不典型癥狀急性心肌梗死48例分析

李坤剛 王艷霞 張連發

1 資料與方法

2001～2011年收治急性心肌梗死患者189例、男124例、占65.61%，女65例、占34.39%，年齡37歲～84歲，平均年齡63.2歲，60歲以上131例占69.3%。其中不典型癥狀心肌梗死患者48例占25.4%，男32例占66.7%，女16例占33.3%，既往有高血壓史20例，冠心病史16例，高血脂癥14例，糖尿病史9例，腦梗死史20例。采用心電圖儀觀察并完全記錄18導聯(常規12導聯加V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9)，并用龍膽紫作胸部導聯標記，表現為ST-T動態演變以及病理性Q波。

診斷標準:本組患者均無胸痛，心電圖有動態演變，心肌酶譜及心肌標記物濃度的動態改變，均符合AMI的診斷標準［1］。

2 結果

臨床表現以胸悶不適、乏力5例占10.4%，上腹部不適、惡心、嘔吐14例占29.2%，氣憋、氣短、呼吸困難、咳嗽，肺部羅音6例占12.5%，頭暈、耳后痛2例占4.2%，以出汗、血壓低7例占14.4%，心煩、上肢酸痛6例占12.5%，牙周痛、雙下頜酸痛3例占6.3%，頸部發熱2例占4.2%，無其他任何癥狀3例占6.3%.

3 討論

AMI臨床表現各有所不同，醫生對無痛性心肌梗死通過點滴的癥狀和體征并用心電圖和心肌酶來發現它，進行早期治療，不能只盯上相應的器官才能發現不典型癥狀心肌梗死。

分析癥狀原因:①無痛型a.慢性長期冠狀動脈供血不足，心肌纖維化與變性感覺神經末梢功能障礙，對痛的敏感性降低，對痛閾升高。b.老年人合并慢性疾病多而不引起注意，患者及家屬對疾病的重視不夠，延誤就診時間。c.糖尿病患者對痛感覺降低，因糖尿病造成神經末梢損害所致。②腹痛型a.心臟感覺神經纖維進入脊髓后與上腹部來的感覺神經纖維聚合同一脊髓神經元，同一傳導途徑上傳，心臟痛覺沖動傳入丘腦和大腦皮層后，使患者產生上腹部錯誤感覺。b.迷走神經傳入纖維感受器位于心臟下壁后面，當心臟缺血時刺激迷走神經反射性作用于胃腸道引起胃腸道癥狀［2］，這是下壁心肌梗死產生腹痛的原因。③腦循環功能障礙型發生心肌梗死時，心臟排血下降導致腦供血不足，如頭暈、四肢無力、行走困難。④心臟功能不全型由于老年人心肌的順應性降低，發生活動后心悸、氣短、心率加速，心臟貯備功能明顯下降，在此基礎上發生心肌梗死，心力衰竭等癥狀，嚴重者可出現心源性休克。⑤心律失常型常發生室性或多發室早及多源性室早，短陣發性室速、室顫，由于心肌梗死后心電不穩定所致或猝死，也可發生房性心律失常，如房早、房顫，特別是突發的傳導阻滯，下壁心肌梗死多發生傳導阻滯及竇性心動過緩等。⑥其他異位疼痛型咽部干痛、牙痛、頜下痛、肩部酸痛、耳下部痛覺癥狀，在心肌梗死時酸性產物刺激心臟交感神經傳入纖維產生痛覺，頸2-胸10脊神經支配部位引起放射性痛，而老年人自主神經變性或功能障礙，痛閾值高，痛敏感性降低，心肌梗死時異位放射痛突出。

對于無痛性心肌梗死得到及時的診斷，減少誤診，臨床醫師應提高警惕，在遇到此類患者時應及時作心電圖及心肌酶檢查，并給予動態觀察，特別是中老年人，對高血壓、糖尿病、不明原因心衰、心律失常、乏力以及有消化道癥狀人群應作心電圖檢查。及時發現診斷無痛型心肌梗死。對年齡大，突然發生心衰或咳嗽患者或者低血壓患者應警惕心肌梗死的可能性。長期臥床患者除了有腦栓塞危險外，也要注意心臟情況，以免發生無痛性心肌梗死。但在AMI合并竇性心動過速時，尤其是心率＞120次/min者更應該及時糾正，以減少患者的死亡率［3］。對嚴重心律失常如多發多源室性早博，RONT室速及嚴重竇性過緩，(心率＜40次/min)、Ⅲ度及高Ⅱ度房室傳導阻滯，出現時都應及時采取相應的治療措施，以降低患者死亡率及猝死的發生［4］。必要時轉入專科醫療機構治療，挽救患者生命。

［1］中華醫學會心血管分會.急性心肌梗死診斷和治療指南.

［2］楊貴麗.不典型心肌梗死的早期誤診分析.武漢:科技大學學報，2004，27(2);202.

［3］包衛國，等.98例急性心肌梗死患者心律失常動態心電圖分析.中華常見臨床研究，2004，4:52-53.

［4］李冬紅，姜鳳紅.急性心肌梗死46例心律失常分析.中國社區醫師，2007，9:23.