拜新同對高血壓腦卒中伴抑郁狀態(tài)的患者臨床療效觀察

王艾 張帆 張福秋 梁國如 黃芳

腦卒中在我國是高發(fā)病率、高至殘率、高死亡率、高復發(fā)率，發(fā)病有逐年增加的趨勢。腦梗死后有抑郁狀態(tài)的患者腦梗死的復發(fā)明顯高于非抑郁狀態(tài)的患者［1］，而高血壓是腦卒中和TIA的主要危險因素，無論收縮血壓還是舒張壓升高均與腦卒中或TIA的發(fā)生密切相關［2］，腦梗死后出現(xiàn)抑郁狀態(tài)是腦卒中的常見的并發(fā)病之一，卒中后抑郁的發(fā)生率為30%～50%，是影響患者預后的一項重要因素［3］。腦梗死年復發(fā)率為4% ～14%，復發(fā)性腦梗死的致死率，至殘率均高于首發(fā)患者［4］。于上述因素，本試驗選擇拜新同對高血壓中腦梗死伴抑郁狀態(tài)患者臨床療效觀察，比較其與其他降壓藥臨床療效，比較兩組腦梗死復發(fā)率，進一步評價拜新同在高血壓腦梗死伴抑郁狀態(tài)患者二級預防作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2003年5月至2009年2月東莞市南城人民醫(yī)院內科住院及門診臨床診斷為高血壓腦梗死(首次發(fā)病者)伴抑郁狀態(tài)的患者，共78例，其中男36例，女42例。年齡29～75歲，平均年齡56.3歲。78例患者均符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的診斷標準［5］，且均經頭顱CT或MRI確診。對抑郁狀態(tài)判定根據(jù)以下標準［6］，除第一項外再加上其他3項中任一項即評定為腦梗死后抑郁狀態(tài):①言語表達式和家屬交談中發(fā)現(xiàn)患者有明顯抑郁狀態(tài)，如壓世、悲觀、自殺觀念等。②非假性球麻痹而引起的病理性哭笑著。③不能用疾病本身來解釋的病程遷延和/或癥狀反復。④治療欠合作(主動性差)。測定量表:自評抑郁量表(Self-rating depresshn scale，SDS)［7］，由患者根據(jù)最近 1 星期的實際情況進行自我評定，總分超過41分可考慮“篩查陽性”，即可能抑郁狀態(tài)存在。本組所有抑郁狀態(tài)患者符合抑郁狀態(tài)判定標準并經自評抑郁量表測定。

1.2 研究方法 對78例患者進行隨機分組，拜新同組為A組，對照組為B組。A組為40例，B組為38例。A組患者服拜新同30 mg/d(或60 mg/d)降壓，血壓都能達標。B組中單服氨氯地平、洛丁新或兩者聯(lián)合口服，38例血壓都能達標。兩組患者根據(jù)其自身情況予調脂、控制血糖，降低同型半胱氨酸，口服阿司匹林腸溶片抑制血小板凝集、有房顫的予抗凝、抗抑郁、功能康復、心理治療等。觀察患者3年內是否復發(fā)及復發(fā)次數(shù)。對兩組復發(fā)率進行統(tǒng)計分析。腦梗死復發(fā)從如下方面考慮:①在原有的神經功能缺損的基礎出現(xiàn)新的神經功能缺損的表現(xiàn)。②原有的腦梗死表現(xiàn)加重。③上述情況均經頭顱CT或MRI確診。其中A組男17例，女23例，高脂血癥21例，糖尿病的13例，高同型半胱氨酸血癥的12例，有心臟病3例。B組，男19例，女19例，高脂血癥18例，糖尿病患者10例，同型半胱氨酸血癥11例，有心臟病1例。兩組患者在性別及致腦梗復發(fā)的危險因素之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.3 統(tǒng)計學分析 兩組比較用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者都在實驗方案控制血壓后觀察3年，總結兩組腦梗死復發(fā)的例數(shù)，如腦出血患者不列入腦梗死復發(fā)例數(shù)內，腦梗死合并出血的即列入統(tǒng)計范圍。結果A組有8例腦梗死復發(fā)，有1例患者因素未完成實驗即死亡，故剔除此例患者，A組腦梗死復發(fā)率為20.5%。B組有13例患者復發(fā)，其復發(fā)率為36.1%.兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。拜新同對高血壓腦梗死伴抑郁狀態(tài)的患者降壓治療后，其復發(fā)率明顯低于予氨氯地平或洛丁新的降壓的患者。

3 討論

高血壓腦梗死伴抑郁狀態(tài)的患者其復發(fā)率高，如何預防其復發(fā)的關鍵在于控制血壓，讓血壓達標后達到相對穩(wěn)定狀態(tài)是極其關鍵要素。同時抗抑郁，減少其抑郁狀態(tài)加重的藥物影響及心理學環(huán)境影響是預防其復發(fā)的另一重要因素。抑郁狀態(tài)對腦卒中復發(fā)影響機理不明，有研究表明，抑郁通過增加血小板聚集使缺血性卒中風險增高，因為抑郁使患者交感腎上腺功能亢進或通過對神經內分泌和免疫影響的增強，從而使血小板活性增強和促進血小板聚集［8］。Rasmnssqm［9］等發(fā)現(xiàn)。抑郁者血小板5-羥色胺(5-HT)載體數(shù)量較少，從而導致血小板聚集并使血管事件風險增高。本實驗研究所得出結論拜新同降壓預防腦梗死復發(fā)較氨氯地平、洛丁新或后兩種藥聯(lián)合降壓有顯著的優(yōu)越性。其原理不盡明了，可能與其降壓較穩(wěn)定、沒有激活交感神經、減輕其抑郁狀態(tài)等功能有關。高血壓病是腦卒中最重要的可干預的危險因素［10］，有效控制高血壓病，、預防腦卒中，不反是心血管醫(yī)師的職責，神經科醫(yī)師更是責無旁貸。多項臨床試驗顯示，預防腦卒中CCB＞利尿藥＞ACEI＞β-受體阻滯劑［11］。CCB類降壓藥在預防腦卒中較其他降壓藥具有其優(yōu)越性，氨氯地平與拜新同同CCB類，都是長效的鈣離子阻滯劑，都具有平穩(wěn)降壓作用，但氨氯地平長期使用會激活交感神經，而拜新同不會激活交感神經。交感神經激活是血壓波動的重要因，無論是夜間血壓升高、晨峰血壓升高還是24 h血壓變異性，均與交感神經激活有關［12］。交感神經激活除影響血管收舒、心率變化、影響血壓的波動，直接影響腦卒中復發(fā)外，亦影響兒茶酚胺和甲腎上腺素活性物質分泌，直接加重抑郁狀態(tài)的程度，增加腦卒中的復發(fā)危險性，對伴有抑郁狀態(tài)的腦梗死的患者其復發(fā)的風險即增加。綜上所述，拜新同對高血壓腦卒中伴抑郁狀態(tài)的腦梗死患者，預防其復發(fā)較氨氯地平及其他降壓藥有更大的益處。

［1］王艾.抑郁狀態(tài)對腦梗死復發(fā)的影響分析.中國康復醫(yī)學雜志，2005，20(4):298.

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［12］張苗.從INTERSTRORE研究重新審視降壓治療預防卒中的內涵.中國醫(yī)學論壇報，C16循環(huán)，2011-2-24.