15例肝硬化合并上消化道出血患者的臨床觀察及護理體會

劉艷輝 趙艷杰 李迎花

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道(包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道)病變，以及胃空腸吻合術后的空腸病變引起的出血［1］。是肝硬化的常見并發癥之一，以食管胃底靜脈曲張破例出血最常見，約占50%以上，其機制是由于肝硬化患者門靜脈側支循環的建立和開放，導致食管胃底靜脈曲張，同時產生門脈高壓性胃黏膜病變［2］。現將15例肝硬化合并上消化道出血患者的救治和護理體會介紹如下:

1 臨床資料

選取2010年3～10月收治的肝硬化合并上消化道出血患者15例，男13例，女2例，年齡在40～55歲之間。首次出血者10例，二次出血者3例，三次以上者2例。

2 臨床觀察

2.1 意識及精神狀態 如患者喉部癢感、異物感、胃部飽脹不適、惡心等，應考慮有出血可能;如出現嗜睡、呆滯、煩躁、雙手震顫等性格和行為異常，提示肝昏迷先兆，應及時通知醫生，配合治療。

2.2 生命體征、面色及皮膚溫度 患者面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷、四肢冰涼提示微循環灌注不足。若癥狀逐漸加重，表現為脈快，收縮壓低于80 mm Hg，呼吸淺快，意識不清等，應立即去枕平臥、保暖、吸氧，通知醫生急救。如皮膚漸暖、出汗停止提示血液灌注好轉。

2.3 嘔血及黑便 出血部位在幽門以上可出現嘔血，幽門以下則表現為黑便。消化道出血＞60 ml可出現黑便，呈柏油樣。出現暗紅色或鮮紅色大便，說明出血量多，血液在腸道停留時間短。臨床資料顯示:門脈高壓患者反復出血2次以上者占39%，所以臨床觀察中出現以下情況提示可能再出血:①反復嘔血、黑便次數增多。②經輸液和輸血處理后血壓無明顯改善或好轉后又惡化。③血常規中紅細胞、血紅蛋白與紅細胞壓積進行性下降。④尿量正常但血尿素氮持續增高［3］。

3 急救與處理

大量嘔血者，取平臥位，頭偏向一側，清理口鼻，防止窒息和吸入性肺炎，給予吸氧，保暖。建立1～2條靜脈通道，以利快速補液輸血，有出血史和出血傾向較大的患者提前查血型，備血，必要時抽血樣備用。正確估計失血量，指導輸液、輸血，合理安排給藥及輸液順序，維持體內穩定的血藥濃度。在搶救過程中，進行預見性護理，避免因治療和護理不當導致并發癥，對生命體征進行動態監測，防止因輸液不足造成不可逆休克或因速度過快致血壓升高發生再出血或心力衰竭、肺水腫。

4 護理措施

4.1 一般護理 入院后減少探視，保持病室安靜，空氣新鮮，注意保暖。臥床休息以減輕胃腸蠕動，減少出血，減輕心臟負擔。

4.2 飲食護理 出血活動期應禁食，少量出血無嘔吐時，可給予溫涼流質飲食;出血停止后，可改為少渣半流質。食管胃底靜脈曲張破裂出血停止后，應給予高熱量、高維生素、易消化、刺激性小的半流質食物，少食多餐且限制蛋白質攝入。

4.3 出血時的護理

4.3.1 大出血時根據病情每30分鐘測量生命體征1次，必要時進行心電監護。病情穩定后改為每1～2小時測量血壓、脈搏1次，逐步改為每4～8小時測量1次。

4.3.2 準確記錄出入量，如出現少尿或尿閉，提示周圍循環不足或并發急性腎功能衰竭，有休克時留置導尿，測量每小時尿量，保持尿量＞30 ml/h。

4.3.3 輸液、輸血過程中嚴格遵守操作規程，避免因輸液輸血過快過多而引起急性肺水腫，必要時可將輸液液體放在溫水中加溫至接近體溫，輸液側肢體宜用熱水袋局部保溫，可使患者周圍血管舒張，容納較多的血液，降低門脈壓，使消化道破裂血管易于止血，提高療效［4］。

4.3.4 口腔及皮膚護理 及時清除嘔吐物，用生理鹽水漱口3～4次/d。臥床者及時更換被嘔吐物沾染的衣服、被褥，保持床單平整，排便次數多者便后溫水擦洗，保持肛周皮膚清潔干燥。

4.4 心理護理 護理人員守護在患者身邊、以表情、行為、語言影響患者，以嫻熟的技術、鎮靜關切的態度取得患者及家屬的信任和配合，增強其戰勝疾病的信心。

［1］陳朝之，何勇，高金達，等.肝硬化門靜脈高壓性胃病與幽門螺桿菌感染相關性研究.實用肝病雜志，2007，10(4):261-263.

［2］宋寄春，譚詩云.肝硬化并上消化道出血的胃鏡表現及臨床分析.河北醫藥，2007，09:31-32.

［3］余權珍.肝硬化腹水患者的臨床護理體會.使用醫技雜志，2006，13(3):457-458.

［4］徐巧蘭，龍騰，張美芬，等.晚期肝硬化行靜脈肝內門體分流術的護理.中華護理雜志，2008，43(1):30-31.