淺談瘀血證的辨證論治

朱胤

《說文解字》曰:“瘀，積血也。”可見瘀血是指血液停積，不能正常循行的一種病理產物。因而瘀血又稱蓄血。因瘀血失去正常血液的功能，所以又有惡血、敗血、衃血等名稱。這種病理產物一經形成，就成為某些疾病的致病因素而存在于體內。故瘀血又是一種繼發性的致病因素。一般認為，因瘀致病的叫“血瘀”，因病致瘀的叫“瘀血”;先瘀后病者為病因，先病后瘀者為病理。這種區別似無重要的意義，故統稱“瘀血”。瘀血證則是由瘀血而引起的各種病理變化，臨床上表現出一系列的癥狀和體征，存在于臨床各科，但病證特點及治療方法相同，即所謂異病同治，證同治亦同，中醫對瘀血證的治療做出了巨大貢獻，眾所周知，所以認識瘀血證，有重要意義。

1 瘀血證的病因病機

瘀血的形成，主要有兩個方面:一是由于氣虛、氣滯、血寒、血熱等內傷因素，導致氣血功能失調而形成瘀血;二是由于各種外傷或內出血等外傷因素，直接形成瘀血。各種外傷，諸如跌打損傷、負重過度等，或外傷肌膚，或內傷臟腑，使血離經脈，停留體內，不能及時消散或排出體外，或血液運行不暢，從而形成瘀血。或因出血之后，離經之血未能排出體外而為瘀，所謂“離經之血為瘀血”。或因出血之后，專事止澀，過用寒涼，使離經之血凝，未離經之血郁滯不暢而形成瘀血。載氣者為血，運血者為氣。氣行血行，氣虛運血無力，血行遲滯致瘀。或氣虛不能統攝血液，血溢脈外而為瘀，此為因虛致瘀。氣行則血行，氣滯血亦滯，氣滯必致血瘀。血得溫則行，得寒則凝。感受外寒，或陰寒內盛，使血液凝澀，運行不暢，則成瘀血。熱人營血，血熱互結，或使血液粘滯而運行不暢，或熱灼脈絡，血溢于臟腑組織之間，亦可導致瘀血。可見，寒熱傷及血脈均可致瘀。情志內傷，亦可導致血瘀，多因氣郁而致血瘀。此外，飲食起居失宜也可導致血瘀而變生百病。

中醫學中尚有“久病從瘀”的說法，這主要說明各種病證久治不愈，必定會由淺入深發展，影響血液循行，導致瘀血的發生。根據“初病在經，久病入絡”，“初病在氣，久病入血”，“氣滯必血瘀”等理論，疾病久治不愈(除活血化瘀療法外)，雖無明顯的瘀血也可考慮有瘀血的存在。

2 瘀血證的特點及常見病證

瘀血形成之后，不僅失去正常血液的濡養作用，而且反過來影響全身或局部血液的運行，產生疼痛、出血、經脈瘀塞不通，臟腑發生癥積，以及“瘀血不去，新血不生”等不良后果。

瘀血的病證雖然繁多，但臨床表現的共同特點可概括為以下幾點:一般多刺痛，固定不移，且多有晝輕夜重的特征，病程較長。腫塊固定不移，在體表局部青紫或青黃腫脹，在體內為癥塊，較硬或有壓痛。血色紫暗或夾有瘀塊。面色紫暗、口唇、爪甲青紫。舌質紫暗，或舌質有瘀點瘀斑，或舌下靜脈曲張。脈細澀、沉澀、弦澀或結代。此外，面色黧黑、肌膚甲錯、皮膚紫癜、精神神經癥狀(善忘、狂躁、昏迷)等也較為多見。根據“初病在經，久患者絡”，“初病在氣，久患者血”，“氣滯必血瘀”等理論，疾病久治不愈(除活血化瘀療法外)，雖無明顯的瘀血也可考慮有瘀血的存在。

瘀血致病相當廣泛，其臨床表現因瘀阻的部位和形成瘀血的原因不同而異。氣滯血瘀型臨床表現常以胸脅脹滿，走竄疼痛，或兼脅下痞塊，婦女可見經閉，或痛經，經色紫暗，夾有血塊，或伴乳房脹痛，舌質紫暗或舌有瘀斑，瘀點，脈弦澀等表現。血熱瘀血型臨床表現除熱象外，常以各種出血為其主要特點，由于火熱內盛，熱迫血妄行，血流薄疾，血絡受損，而致皮膚或組織器官出血。出血量多，色鮮紅，舌紅絳，脈滑數。氣虛瘀血型臨床表現可見神疲，面色蒼白，雙目無神，頭昏眼花，心悸氣短，自汗，手足麻木，語音低微，舌胖質淡，苔薄白，脈細數無力，或脈微欲絕等脈癥。血寒瘀血型臨床表現常以形寒肢冷，四肢不溫，遇寒痛增，得溫痛減，面色晦暗，舌淡紫，苔白膩，脈沉遲等。外傷瘀血型臨床表現常為肢體局部腫脹、疼痛、功能障礙，脈沉澀或細澀等。

3 瘀血證的治療

治療總以活血化瘀為原則。寒凝血瘀者宜溫散寒邪，熱結血瘀著宜清熱涼血，氣滯血瘀者宜疏理氣機，氣虛血瘀者宜益氣補虛，痰阻血瘀者宜祛痰化瘀。

3.1 補氣活血法 用于氣虛瘀血型。治療因氣虛所致的各種血瘀病癥。本法重用補氣藥以增加血行動力，促進瘀血消散，輔以活血藥使瘀血得化，氣血得暢。代表方為補陽還五湯。

3.2 行氣活血法 用于氣滯血瘀型。氣為血帥，血為氣母，氣賴血運載，血賴氣推動，兩者相互依存，相互作用，互為影響。因此，我們常在活血化瘀法中佐以行氣藥，使經絡通暢，引血歸經，氣血得以常道循行，改善血液循環，加快疾病的愈合。治療因氣滯血瘀或因血瘀而礙氣的病癥。前者重用行氣藥，后者重用活血藥。《醫林改錯》血府逐瘀湯為行氣活血代表方劑，由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝組成。

3.3 清熱涼血，散瘀止血法 用于血熱瘀血型。治療火熱內盛，迫血妄行所致的各種血瘀病癥。常選用四生丸、犀角地黃湯、清溫敗毒散等方劑，配合血府逐瘀湯加減治療。

3.4 溫通化瘀法 用于血寒瘀血型。治療因感受外寒或陽虛內寒而致瘀滯之病癥。本法多選用桂枝、肉桂、附子、干姜等與活血化瘀之品相伍。《金匱要略》溫經湯或當歸四逆湯為其代表方，方中以吳茱萸、桂枝、生姜溫經散寒;當歸、川芎、赤芍藥活血調經。

3.5 活血化瘀通絡法 用于外傷瘀血型，因跌撲、閃挫、墜墮、扭戾等等所致的各種血瘀病癥，選用化瘀湯、桃紅四物湯、血府逐瘀湯、復元活血湯等。

以上有關瘀血證治的方法是根據祖國醫學整體觀念與辨證論治的特點，針對機體患病的不同階段，所產生的證候進行立法組方的，證候之間不是孤立的，廣泛運用于臨床各科，如治療內科心血管疾病、急腹癥、婦產科、皮膚科及各類慢性疾病等都取得了較好的效果。我們在醫療臨床工作中，必須在理論上對有關瘀血證治，有深刻的認識，分清疾病癥候的實質，弄清病因病機，并抓住疾病的主要矛盾，靈活貫通配方，或聯合組方，進行辨證施治，才能獲得良好的效果。