淺談瘀血證的辨證論治

朱胤

《說文解字》曰:“瘀，積血也。”可見瘀血是指血液停積，不能正常循行的一種病理產(chǎn)物。因而瘀血又稱蓄血。因瘀血失去正常血液的功能，所以又有惡血、敗血、衃血等名稱。這種病理產(chǎn)物一經(jīng)形成，就成為某些疾病的致病因素而存在于體內(nèi)。故瘀血又是一種繼發(fā)性的致病因素。一般認(rèn)為，因瘀致病的叫“血瘀”，因病致瘀的叫“瘀血”;先瘀后病者為病因，先病后瘀者為病理。這種區(qū)別似無重要的意義，故統(tǒng)稱“瘀血”。瘀血證則是由瘀血而引起的各種病理變化，臨床上表現(xiàn)出一系列的癥狀和體征，存在于臨床各科，但病證特點及治療方法相同，即所謂異病同治，證同治亦同，中醫(yī)對瘀血證的治療做出了巨大貢獻，眾所周知，所以認(rèn)識瘀血證，有重要意義。

1 瘀血證的病因病機

瘀血的形成，主要有兩個方面:一是由于氣虛、氣滯、血寒、血熱等內(nèi)傷因素，導(dǎo)致氣血功能失調(diào)而形成瘀血;二是由于各種外傷或內(nèi)出血等外傷因素，直接形成瘀血。各種外傷，諸如跌打損傷、負(fù)重過度等，或外傷肌膚，或內(nèi)傷臟腑，使血離經(jīng)脈，停留體內(nèi)，不能及時消散或排出體外，或血液運行不暢，從而形成瘀血。或因出血之后，離經(jīng)之血未能排出體外而為瘀，所謂“離經(jīng)之血為瘀血”。或因出血之后，專事止?jié)^用寒涼，使離經(jīng)之血凝，未離經(jīng)之血郁滯不暢而形成瘀血。載氣者為血，運血者為氣。氣行血行，氣虛運血無力，血行遲滯致瘀。或氣虛不能統(tǒng)攝血液，血溢脈外而為瘀，此為因虛致瘀。氣行則血行，氣滯血亦滯，氣滯必致血瘀。血得溫則行，得寒則凝。感受外寒，或陰寒內(nèi)盛，使血液凝澀，運行不暢，則成瘀血。熱人營血，血熱互結(jié)，或使血液粘滯而運行不暢，或熱灼脈絡(luò)，血溢于臟腑組織之間，亦可導(dǎo)致瘀血。可見，寒熱傷及血脈均可致瘀。情志內(nèi)傷，亦可導(dǎo)致血瘀，多因氣郁而致血瘀。此外，飲食起居失宜也可導(dǎo)致血瘀而變生百病。

中醫(yī)學(xué)中尚有“久病從瘀”的說法，這主要說明各種病證久治不愈，必定會由淺入深發(fā)展，影響血液循行，導(dǎo)致瘀血的發(fā)生。根據(jù)“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”，“初病在氣，久病入血”，“氣滯必血瘀”等理論，疾病久治不愈(除活血化瘀療法外)，雖無明顯的瘀血也可考慮有瘀血的存在。

2 瘀血證的特點及常見病證

瘀血形成之后，不僅失去正常血液的濡養(yǎng)作用，而且反過來影響全身或局部血液的運行，產(chǎn)生疼痛、出血、經(jīng)脈瘀塞不通，臟腑發(fā)生癥積，以及“瘀血不去，新血不生”等不良后果。

瘀血的病證雖然繁多，但臨床表現(xiàn)的共同特點可概括為以下幾點:一般多刺痛，固定不移，且多有晝輕夜重的特征，病程較長。腫塊固定不移，在體表局部青紫或青黃腫脹，在體內(nèi)為癥塊，較硬或有壓痛。血色紫暗或夾有瘀塊。面色紫暗、口唇、爪甲青紫。舌質(zhì)紫暗，或舌質(zhì)有瘀點瘀斑，或舌下靜脈曲張。脈細(xì)澀、沉澀、弦澀或結(jié)代。此外，面色黧黑、肌膚甲錯、皮膚紫癜、精神神經(jīng)癥狀(善忘、狂躁、昏迷)等也較為多見。根據(jù)“初病在經(jīng)，久患者絡(luò)”，“初病在氣，久患者血”，“氣滯必血瘀”等理論，疾病久治不愈(除活血化瘀療法外)，雖無明顯的瘀血也可考慮有瘀血的存在。

瘀血致病相當(dāng)廣泛，其臨床表現(xiàn)因瘀阻的部位和形成瘀血的原因不同而異。氣滯血瘀型臨床表現(xiàn)常以胸脅脹滿，走竄疼痛，或兼脅下痞塊，婦女可見經(jīng)閉，或痛經(jīng)，經(jīng)色紫暗，夾有血塊，或伴乳房脹痛，舌質(zhì)紫暗或舌有瘀斑，瘀點，脈弦澀等表現(xiàn)。血熱瘀血型臨床表現(xiàn)除熱象外，常以各種出血為其主要特點，由于火熱內(nèi)盛，熱迫血妄行，血流薄疾，血絡(luò)受損，而致皮膚或組織器官出血。出血量多，色鮮紅，舌紅絳，脈滑數(shù)。氣虛瘀血型臨床表現(xiàn)可見神疲，面色蒼白，雙目無神，頭昏眼花，心悸氣短，自汗，手足麻木，語音低微，舌胖質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)無力，或脈微欲絕等脈癥。血寒瘀血型臨床表現(xiàn)常以形寒肢冷，四肢不溫，遇寒痛增，得溫痛減，面色晦暗，舌淡紫，苔白膩，脈沉遲等。外傷瘀血型臨床表現(xiàn)常為肢體局部腫脹、疼痛、功能障礙，脈沉澀或細(xì)澀等。

3 瘀血證的治療

治療總以活血化瘀為原則。寒凝血瘀者宜溫散寒邪，熱結(jié)血瘀著宜清熱涼血，氣滯血瘀者宜疏理氣機，氣虛血瘀者宜益氣補虛，痰阻血瘀者宜祛痰化瘀。

3.1 補氣活血法 用于氣虛瘀血型。治療因氣虛所致的各種血瘀病癥。本法重用補氣藥以增加血行動力，促進瘀血消散，輔以活血藥使瘀血得化，氣血得暢。代表方為補陽還五湯。

3.2 行氣活血法 用于氣滯血瘀型。氣為血帥，血為氣母，氣賴血運載，血賴氣推動，兩者相互依存，相互作用，互為影響。因此，我們常在活血化瘀法中佐以行氣藥，使經(jīng)絡(luò)通暢，引血歸經(jīng)，氣血得以常道循行，改善血液循環(huán)，加快疾病的愈合。治療因氣滯血瘀或因血瘀而礙氣的病癥。前者重用行氣藥，后者重用活血藥。《醫(yī)林改錯》血府逐瘀湯為行氣活血代表方劑，由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝組成。

3.3 清熱涼血，散瘀止血法 用于血熱瘀血型。治療火熱內(nèi)盛，迫血妄行所致的各種血瘀病癥。常選用四生丸、犀角地黃湯、清溫敗毒散等方劑，配合血府逐瘀湯加減治療。

3.4 溫通化瘀法 用于血寒瘀血型。治療因感受外寒或陽虛內(nèi)寒而致瘀滯之病癥。本法多選用桂枝、肉桂、附子、干姜等與活血化瘀之品相伍。《金匱要略》溫經(jīng)湯或當(dāng)歸四逆湯為其代表方，方中以吳茱萸、桂枝、生姜溫經(jīng)散寒;當(dāng)歸、川芎、赤芍藥活血調(diào)經(jīng)。

3.5 活血化瘀通絡(luò)法 用于外傷瘀血型，因跌撲、閃挫、墜墮、扭戾等等所致的各種血瘀病癥，選用化瘀湯、桃紅四物湯、血府逐瘀湯、復(fù)元活血湯等。

以上有關(guān)瘀血證治的方法是根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治的特點，針對機體患病的不同階段，所產(chǎn)生的證候進行立法組方的，證候之間不是孤立的，廣泛運用于臨床各科，如治療內(nèi)科心血管疾病、急腹癥、婦產(chǎn)科、皮膚科及各類慢性疾病等都取得了較好的效果。我們在醫(yī)療臨床工作中，必須在理論上對有關(guān)瘀血證治，有深刻的認(rèn)識，分清疾病癥候的實質(zhì)，弄清病因病機，并抓住疾病的主要矛盾，靈活貫通配方，或聯(lián)合組方，進行辨證施治，才能獲得良好的效果。