精神科護理記錄微機錄入缺陷分析及措施

喬桂杰

護理記錄是護士對患者的一般情況、主訴、病情變化、醫囑執行情況及采取的護理措施等進行記錄，因精神患者的特殊性，一般無陪人，患者住院期間的病情、治療、護理等情況都要靠護士記錄下來。在舉證倒置情況下，一旦發生醫療信息糾紛，護理記錄就是維護醫護人員合法權益的有力依據。因此，護理人員在精心護理患者的同時，更須客觀、真實、準確、及時、完整地做好各項記錄。我院自從用電腦錄入護理記錄開始，筆者在平時的護理質量控制檢查中發現，護理記錄錄入存在著不少的缺陷，現將發生存在的缺陷進行分析，探討干預對策，并將具體做法報告如下。

1 資料與方法

選擇我科2010年10月至2011年10月住院精神病患者電腦病歷400份，按照護理質量管理制度中一級質控組織每月定期檢查2次及隨機檢查，對照吉林衛生廳《病歷書寫規范手冊》及我院護理部制訂的《護理文件書寫評分標準》的要求，對電腦護理記錄進行檢查，統計護理記錄存在的錄入缺陷。

結果發現400份電腦病歷，存在126處記錄缺陷。記錄不連貫26處，記錄不全19處，記錄不及時13處，記錄內容不準確12處，記錄超前5處，醫護間記錄不符12處，應用主觀判斷語4處，格式不規范2處，錯字14處，漏字9處，漏記8處，漏簽名4處。

2 缺陷分析及對策

缺陷分析

2.1 護理記錄真實性的缺陷 ①醫生護士間記錄不相符，如新人院患者護士記錄患者的外傷史與醫生記錄的不一致。②護理記錄與相關的表格等內容不相符。如護理記錄中的大小便次數與體溫單上的記錄不一致。這與護士錄電腦時注意力不集中粗心大意有關。

2.2 護理記錄準確性的缺陷 ①護理記錄不夠準確也不夠具體。有的護士對精神患者特別是病情穩定患者的描述顯得機械、千篇一律，反映不出患者的真實情況。如護士常寫:“患者安靜，問話對答切題，生活及治療能在督促下完成良好。”而無個性化的描述，這與護士的寫作水平有關。②護理記錄不及時。對病情波動的精神患者，護士有時觀察到了患者的病情變化，也報告了醫生并采取了相應的治療和護理措施，但是因工作繁忙或是法律意識的淡薄，沒有及時把這些情況及時錄入電腦中只進行了口頭交班。③護理記錄超前書寫或過期補錄，電腦提示有創建時間及完成(或修改)時間，如有的護士提前或過期錄入護理記錄，這與護士明知故犯有關。

2.3 護理記錄完整性的缺陷 ①護理記錄不全。如患者合并有軀體病，雖然護士也做了大量工作:詳細觀察病情、給患者做各種檢查、護理、治療等，而護士錄入護理記錄時嫌麻煩，沒有詳細記錄這些護理行為，特別是涉及費用的檢查、治療、護理等，使護理記錄顯得空洞且不完整，一旦發生費用糾紛等記錄上無證可查。②護理記錄不連貫，無動態記錄。如上一班記錄給患者保護性約束，但是下一班沒有記錄觀察約束情況或是何時解除約束。

2.4 護理記錄規范性的缺陷 ①不按護理規范書寫。如對轉科的患者，沒有在護理記錄上注明:轉入或轉出記錄。②應用主觀判斷性的語言。如“患者生命體征正常”、“病情同前”“無特殊處置”等。

3 對策

3.1 學習醫療法律法規，強化責任意識 ①組織護理人員學習《醫療事故處理條例》等與護理有關的法律法規及醫院有關的各項規章制度，并組織護理人員參加醫院舉辦的法律講座及醫療安全知識課學習、傳達醫院例會和護士長例會上的安全教育內容，科內晨會上常有針對性地進行護理安全教育。通過不斷的學習，使護理人員學法、知法、懂法、守法，使護理人員明白自己實際工作中存在的潛在性的法律問題，知道該做什么，不該做什么，該說什么，不該說什么，以及怎么做、怎么說，在尊重和維護患者合法權益的同時，懂得用法律武器維護自身合法權益。讓護理人員懂得護理病歷是患者在整個治療期間護理行為的全面記載，是醫療費用計算和維護醫患雙方的合法權益的依據之一，也是訴訟中的重要證據。護理記錄是非常嚴格及嚴肅的，寫好護理記錄，保證病歷質量，是杜絕因病歷記錄存在缺陷而引發醫療糾紛的關鍵。②經常對護士進行護理職業道德教育，強化責任意識，好的責任心是做好工作的前提。培養護士深入病房細致觀察病情變化的嚴肅認真的工作作風和實事求是的科學態度，工作中經常巡視患者，發現問題及時解決。

嚴格執行醫囑，做好各種護理常規，并及時、準確、完整地記錄病情變化及相應的護理措施，樹立護理記錄書寫質量的責任意識，把好護理文件關。

3.2 加強培訓學習，規范管理 經常組織學習《病歷書寫規范》，及護理記錄評分標準，組織學習護理記錄書寫方法。組織學習有關電腦操作知識。對于個性問題給予個別指導，對于共性問題，如轉科記錄、轉入記錄、出院小結、輸液及約束的患者等的記錄，統一完善，對記錄的內容，格式，表述進行規范，如對精神患者采取保護性約束時，要求護士記錄以下內容:何因何時用幾根約束帶約束患者何部位于何地方，約束的松緊度及約束部位的血運情況，何因何時解除約束。讓護士在寫有關的內容時能舉一反三，及時、準確、客觀、完整地反映患者的病情，得以不斷提高寫作水平。

3.3 加強質控管理，及時整改重視環節質量的檢查，只有抓好環節質量關，終末質量才有保證。我們對病歷質量實行級別管理，即臨床護士一科內質控小組一大科一護理部四級把關。臨床護士把好第一關，當事者做好自我控制檢查，班與班之間每日監控，護士長每日檢查危、重、新、轉、出及交班的患者的護理記錄，修改并簽字，對出現的具體錯誤進行現場實據點評，并提出正確意見，及時有效的糾正偏差，把好環節質量關;科內質控小組每半月定期檢查2次，對存在的問題做好登記，限3 d之內改正。大科每月定期組織檢查1次，護理部不定期組織檢查，對檢查出的問題馬上反饋給科室，一周之內整改上交。科室在每月的護士會上針對檢查存在的問題進行講評，并提出整改措施，防范類似缺陷發生。

總之，護理記錄是一項嚴肅而重要的工作，它不僅記載著醫務人員的醫療活動的全過程，而且也是綜合評價患者從人院到出院的全過程的護理工作質量的一個重要方面，并且具有重要的舉證作用。因此，護理人員必須高度重視，克服護理記錄書寫中的隨意性，提高護理記錄的科學性和規范程度，爭取將護理記錄的缺陷降到最低，甚至達到零缺陷，保證護理工作的安全性。