電視胸腔鏡手術治療創傷性膈疝

麻成方 李志華 陳 亮 魏春勇 汪禮旭 洪瓊川

（深圳市龍崗中心醫院 深圳市第九人民醫院心胸外科，深圳 518116）

創傷性膈疝是胸腹部外傷中嚴重的損傷，是由于外傷致膈肌破裂，腹腔臟器疝入胸腔所致，常合并胸腹腔臟器損傷或嚴重的呼吸循環障礙［1］。由于此病的臨床表現復雜，缺乏特異性，易被伴發的胸腹部臟器損傷所掩蓋而誤診、漏診，早期正確診斷及外科治療是治愈本病的關鍵。電視胸腔鏡手術（video－assisted thoracoscopic surgery，VATS）治療創傷性膈疝國內報道較少。2005年12月～2011年12月我院對27例創傷性膈疝行VATS膈疝回納聯合膈肌修補術，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男22例，女5例。年齡18～56歲，（28.9±7.9）歲。胸悶氣促、呼吸窘迫17例；胸腹劇痛5例；休克表現3例；無明顯癥狀常規檢查發現2例。急診入院25例，其中刀刺傷3例，交通傷11例，擠壓傷8例，墜落傷3例；2例刀刺傷后早期無明顯異常，分別于傷后15、21個月因腸梗阻入院。合并肋骨骨折12例，肺挫裂傷10例，血氣胸8例，消化道破裂7例，脾損傷4例，肝臟損傷2例。入院后完善檢查，包括胸部X線、胸部及上腹部螺旋CT、消化道造影等檢查，明確診斷。

病例選擇標準：①生命體征平穩，除胸、腹部損傷外無其他部位的致命創傷；②根據臨床表現，輔助檢查估計胸腔內無明顯的大出血者；③估計胸腔內無合并氣管、食管、心臟、大血管等重要臟器損傷；④考慮胸腔內粘連不嚴重者；⑤雙腔氣管插管單側肺通氣良好者；⑥術前僅考慮穿透性胸外傷，胸腔鏡探查后發現胸腹聯合傷。

1.2 方法

全麻，雙腔氣管插管，健側單肺通氣。右側墊高45°平臥位。患側腋前線第6、7肋間以及患側鎖骨中線第5肋間各做一2 cm小切口，分別置入胸腔鏡和操作器械。合并腹腔臟器損傷時相應延長切口。胸腔探查均有腹腔臟器不同程度疝入胸腔，膈疝診斷明確，并可見一膈肌裂口，為疝環，裂口出血或血塊形成，少數膈疝與周圍心包、肺葉、胸壁等粘連。利用內鏡分離鉤等分離粘連后，內鏡鉗提起膈肌破裂邊緣，清除裂口周圍血塊，電凝止血，探察疝環較松弛，輕柔地將膈疝回納入腹腔。提起膈肌裂口（疝環）兩端，用絲線8字縫合后prolene線加固縫合。每針必須穿透膈肌全層，注意不要損傷膈肌下面的腹腔器官。如遇膈肌缺損較大，用人工補片填塞膈肌裂口，再用絲線以及prolene線沿環周加固縫合固定。術畢放置1根胸管引流，常規止血關胸。

2 結果

疝入臟器依次為胃14例、大網膜5例、結腸3例、脾臟3例、小腸1例、肝臟1例。1例嚴重多發外傷，急診入院時生命體征微弱，因家屬強烈要求快速入手術室探查發現左側膈疝，同時合并腦挫裂傷、肝脾破裂出血、肺挫裂傷出血、肋骨多發骨折，術中搶救無效死亡。4例因合并肝脾破裂大出血，循環不能維持中轉開胸；1例因疝囊頸處粘連致密無法游離而中轉開胸；其余21例均在VATS下行膈疝還納聯合膈肌修補術。手術時間45～190 min，平均135 min；術中出血 20～680 ml，平均 278 ml。胸腔引流2～5 d，平均 3.5 d；引流量 30～280 ml，平均185 ml。術后住院2～10 d，平均6.5 d。26例隨訪1～24個月，平均12.5月，無術后復發及遲發性血胸、傷肺膨脹不良、胸腔包裹性積液等與創傷有關的并發癥發生。

3 討論

閉合性胸腹部間接暴力損傷或開放性胸腹部直接損傷均可造成創傷性膈肌破裂。受到暴力時胸腹腔壓力差瞬間劇增，腹腔臟器及壓力撞擊膈肌致其破裂。由于胸腹壓差明顯，且膈肌隨呼吸收縮和舒張，破裂的膈肌一般不能自愈，故主張及早手術治療［2］。創傷性膈疝診斷一經明確，均需要手術治療。傳統開胸手術創傷大、術后恢復慢、危重患者不能耐受。VATS近年來已廣泛應用于臨床，適應證不斷擴大，Paci等［3］認為VATS是判定膈肌損傷的有效方法，使某些膈疝患者能在傷后早期明確診斷。

結合本組病例我們認為臨床懷疑膈肌損傷及膈疝形成，具有以下情況者可考慮行胸腔鏡探查［4］：①下胸部、上腹部尤其季肋部創傷懷疑有膈肌破裂，經胸部X線攝片、CT、B超檢查仍不能明確診斷者；②胸腹部創傷有腸梗阻癥狀而腹部平軟或有血氣胸，胸穿陰性者；③胸腹部創傷一側胸廓隆起，叩診鼓音，聽診有腸鳴音、氣過水聲或經鼻胃管注氣時在胸部聞及氣過水聲；④液氣胸行胸腔閉式引流后呼吸狀況無明顯改善，濁音區無明顯縮小，甚至進行性增大者；⑤胸腹部創傷，胸部X線或CT顯示胸腔內有來源不明腫塊者。

相對于傳統開胸手術，VATS具有以下優勢：VATS具有深部照明和影像放大功能，視野清晰，可以容易地避開心、肺以及重要血管進行手術，而且疝囊、疝環等結構暴露清楚；在胸腔鏡的探查下，可以選擇最佳的手術路徑，傳統的腹部入路由于腹腔內臟器較多，且不容易避開，尤其是右側膈疝，由于肝臟的阻礙更不利于手術視野的充分暴露，而且在對左側膈疝修補還要注意避免縫針穿過膈肌誤傷心臟。VATS進胸速度快，通過高清晰度和高亮度畫面及視野，可更清楚地探查疝入胸腔內組織或器官損傷情況，術中對出血及漏氣的處理也比較方便，而且再次探查率低［5］。

VATS可以借助胸廓的骨性支架輕松獲得手術空間和視野，而腹腔鏡手術則需要建立人工氣腹達到足夠操作空間。VATS無須切斷腹部和胸部呼吸肌，有利于呼吸功能的保留和術后恢復。這對于患者尤其是術前并發呼吸系統疾病患者的術后恢復具有十分重要的意義［6，7］。

我們體會VATS治療創傷性膈疝也有一定的局限性，本組中轉開胸率18.5％（5/27），1例術中死亡，我們分析原因是多方面的，與患者的致傷機制和受傷部位、術者的臨床經驗、腔鏡操作、麻醉技術等均有關系。VATS探查中出現以下情況應該及時果斷中轉開胸［8，9］：①術中密切觀察患者的生命體征，一旦出現生命征不穩定，或較為明顯的大出血，或與外觀傷情不相符合的血流動力學障礙和休克征象；②結合臨床資料顯示可能合并氣管、食管損傷的時候，應選擇開胸探查，以免貽誤患者的搶救時機；③腹腔臟器疝入胸腔，粘連致密，胸腔鏡下難以分離時應中轉開胸；④疝入胸腔內的腹內重要臟器有明顯缺血壞死，須做臟器切除，手術操作復雜時應中轉開胸；⑤胸腔內外傷情況探查不明或手術野顯示不清時應及時中轉開胸探查；⑥因雙腔氣管插管患肺萎陷不良影響操作。

綜上所述，VATS為創傷性膈疝的外科治療提供了一種更安全、更方便、創傷更小的選擇，患者承受的手術打擊輕、并發癥少、恢復快、痛苦輕、療效可靠、切口美觀，有更好的長期效果［10］。術者需要對解剖學十分熟悉，并可以將胸腔鏡下二維圖像轉換為三維解剖結構和手術操作，如果術者達不到以上要求，很難保證手術質量［11］。總之，嚴格把握手術適應證，VATS治療創傷性膈疝具有廣闊的應用前景，與其他術式比較是否有長期的優勢和療效，還需要更多的病例綜合評估。

1 黃文濤，羅占元，陳曉明，等.創傷性膈肌的疹斷與治療.中華創傷雜志，2002，18（12）：737－738.

2 陳祥興，李本忠，仲維嶺，等.創傷性膈肌破裂的診斷和外科治療.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（3）：381.

3 PaciM，Ferrari G，Annessi V，et al.The role of diagnostic VATS in penetrating thoracic injuries.World JEmerg Surg，2006，1：30.

4 趙 峰，龔曉成.創傷性膈疝27例臨床分析.中華急診醫學，2004，13（8）：565.

5 熊 剛，楊 康，廖克龍，等.電視胸腔鏡在急診剖胸探查術中的應用.重慶醫學，2004，33（12）：1796－1797.

6 李忠旺.胸腔鏡輔助小切口在胸部外傷中的應用探討.蚌埠醫學院學報，2006，31（3）：273－274.

7 Chen W，Chen L，Qiang G，et al. Using an image－guided navigation system for localization of small pulmonary nodules before thoracoscopic surgery：a feasibility study.Surg Endosc，2007，21（10）：1883－1886.

8 王向輝，黃江平，孫成耘，等.電視胸腔鏡手術微創治療創傷性膈疝23例臨床體會.海南醫學，2011，22（19）：56－57.

9 張 健，禹 亮，常 浩，等.電視胸腔鏡在穿透性胸腹聯合傷中的應用.中國微創外科雜志，2008，8（7）：601－602.

10 Ben－Nun A，Orlovsky M，Best LA.Video－assisted thoracoscopic surgery in the treatment of chest trauma：long－term benefit.Ann Thorac Surg，2007，83（2）：383－387.

11 何建行，主編.微創胸外科手術與圖譜.廣州：廣東科技出版社，2005.1－10.