腹腔鏡下保留盆腔神經的廣泛子宮切除術現狀分析

王 帥 綜述 黃 浩 審校

（廣東省佛山市南海區人民醫院婦科，佛山 528000）

PiverⅢ型廣泛子宮切除術（radical hysterectomy，RH）適用于Ⅰa2～Ⅱa期宮頸癌患者及Ⅱ期子宮內膜癌患者，有較好根治性，但因手術范圍大，存在較多術后并發癥，如下尿道和（或）膀胱功能障礙（感覺喪失、儲尿及排尿功能失調、尿失禁），肛門和（或）直腸功能障礙（便秘、腹瀉、排便習慣改變）及陰道功能障礙（性高潮障礙和性交疼痛）等。隨著對神經解剖的深入研究、手術入路的改進及腹腔鏡微創手術設備的升級換代，出現了腹腔鏡下保留盆腔神經的廣泛子宮切除術（laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH），以期能更好地解決以上問題。本文就此新術式臨床現狀綜述如下。

1 LNSRH相關背景

Jongpipan等［1］對早期宮頸癌患者術后 3、6 個月隨訪，結果表明，分別有63％與93％的患者存在性交困難。Kindermann等［2］的研究提示，RH術后膀胱功能障礙發生率為70％～85％。出現以上并發癥的主要原因是術中損傷了盆腔自主神經（pelvic autonomic nerve，PAN），包括腹下神經（hypogastric nerves，HN）、盆 腔 內 臟 神 經（pelvic splanchnic nerves，PSN）以及由二者共同組成的盆叢及膀胱支。在RH及系統盆腔淋巴結清掃術中容易損傷到神經的步驟有：清掃腹主及骶前淋巴結時損傷上腹下叢［3］；在近盆壁處斷宮骶韌帶時損傷腹下神經［4］；斷主韌帶及清掃髂內淋巴時損傷盆腔內臟神經［5］；斷直腸陰道韌帶及宮骶韌帶時損傷盆叢［6］；處理膀胱宮頸韌帶時損傷盆叢膀胱支［7］。

目前保留神經技術在RH中的應用在膀胱功能保護方面取得了良好的效果［8，9］。隨著腹腔鏡設備的改進，憑借其微創、術野大、視角廣等優勢，LNSRH有望成為既能保證治療效果又能最大限度保證生活質量的婦科腫瘤治療手段，目前相關報道仍較少。

2 國內外LNSRH的臨床研究

國內首次將腹腔鏡技術用于婦科腫瘤手術治療的報道見于2001年，李光儀、黃浩等［10］發表了對1998年13例子宮惡性腫瘤患者行腹腔鏡下廣泛子宮切除術（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）的臨床效果。隨著腹腔鏡設備的改進，出現LNSRH并在我國迅速發展［11，12］；我們［13］發明了微創型舉宮器，通過腹腔外設備的改進降低了LNSRH關鍵部位的手術難度，為此類技術在我國廣泛開展提供了借鑒。

Liang等［14］對 163 例Ⅰa2～ Ⅰb2宮頸癌行LNSRH或LRH（2006年10月～2009年11月）進行前瞻性非隨機對照研究。LNSRH術中處理膀胱宮頸韌帶深層組織時保護膀胱支。尿管留置5天后運用主、客觀指標對膀胱功能進行評價，并將排尿功能分為4級。LNSRH組及LRH組拔尿管后殘余尿量 ＜50 ml的時間分別為（7.42±2.35）d（5～18 d）及（16.75±7.73）d（5～35 d）（P ＜0.05）；膀胱功能恢復至0～Ⅰ級的例數分別為76例（92.7％）及59例（72.8％）（P ＜0.05），提示 LNSRH 對術后膀胱功能恢復有臨床意義。國內一系列研究［11～13］也對LNSRH的膀胱功能保護效果得出了肯定的結論。我們認為膀胱功能分級系統的應用有利于以后多中心研究時膀胱功能評價標準的統一。國外有關LNSRH的報道較少。

Puntambekar等［15］對7例Ⅰa2～Ⅰb1宮頸癌行LNSRH（2004年4月～2007年4月），術前尿動力學檢查均正常，術中系統保留PAN并單獨分離保留膀胱支，其中6例成功保留雙側神經，1例保留單側神經。術后2天拔尿管，測殘余尿并記錄泌尿系統癥狀；出院3周后再次行尿流動力學檢查，6個月后隨訪泌尿系統并發癥情況。結果：5例保留雙側神經者殘余尿＜50 ml；1例保留雙側神經及1例保留單側神經者因壓力性尿失禁重插尿管，術后7天、14天拔除尿管后癥狀消失。術前及術后尿流動力學結果對比顯示：最大尿流率無明顯變化，膀胱順應性有所損傷。術后6個月均無泌尿系統功能障礙。我們認為此方法有助于客觀評價LNSRH對膀胱功能的保護效果。

Kavallaris等［16］對32例Ⅰb1～Ⅱa的宮頸癌行LNSRH（2008年10月～2010年2月），其手術側重點在分離并保護HN及PSN，未提及單獨處理膀胱宮頸韌帶并保護膀胱支。術后泌尿系統功能評價：以術后3天拔尿管，連續2次殘余尿量＜50 ml作為手術保留神經有效的標準。術后3天患者均可自主排尿，殘余尿量均＜50 ml。該報道中LNSRH術后短期膀胱功能恢復尚可，但缺乏全面及長期泌尿系統功能評價。

Park等［17］對 105例Ⅰb1及20例Ⅰb2宮頸癌行LNSRH（1999年1月～2007年12月），平均隨訪53個月（5～110個月），分組分階段詳細描述術中術后相關指標及并發癥情況，從側面展現LNSRH從開展初期到相對成熟的發展過程。術中除系統保留PAN外，還單獨解剖出膀胱支的中間支和外側支，并在必要時切斷中間支下推宮旁組織，以獲得無瘤切緣。該研究顯示，LNSRH泌尿系統并發癥發生率與腹腔鏡輔助陰式廣泛子宮切除術（laparoscopyassisted radical vaginal hysterectomy，LARVH）及經腹RH相比更高，前50例有較高輸血率（34/50），較長手術時間（4例手術時間超過400 min），后75例中，術中出血量、手術時間、淋巴結清除個數與以往LRH文獻比較無明顯差異，作者認為是由于腔鏡手術技巧陡峭的學習曲線導致。泌尿系功能評價以術后5～7天膀胱訓練時充盈感為標準拔出尿管，以連續3次超聲測量殘余尿量≤100 ml作為膀胱功能恢復的標準，若拔尿管后不能自行排尿，則予4～6小時一次自行導尿或重插尿管。術后自主排尿時間為10.3 d（6～29 d）。早期膀胱功能恢復的效果并未優于經腹保留盆腔神經的廣泛子宮切除術，作者認為是分離膀胱宮頸韌帶后葉時使用電器械導致神經損傷，建議此處使用夾閉或打結方法止血。LNSRH的手術切緣陰性率、盆腔淋巴結切除數目、5年無瘤生存率及5年總生存率均與RH相當，提示其并未減少根治性。

3 LNSRH存在的主要問題及展望

3.1 是否保證了根治性

足夠的手術范圍是惡性腫瘤根治術的核心。一個好的改良手術，首先應保證手術的治療效果不受影響。理論上講，保留盆腔神經的廣泛子宮切除術會遺留一小部分與神經相連的宮旁組織而使其根治性不如RH，但LNSRH可實現更精確的分離和切斷，從而使其較經腹保留盆腔神經的廣泛子宮切除術的根治性更好［17］。由于目前LNSRH開展時間較短，臨床資料有限，其術后遠期療效評估尚需大宗病例長期隨訪和對照研究。

3.2 術后神經保護效果的評價

在膀胱功能評價方面，以上LNSRH相關文獻多集中在理論及技術操作方面，對其術后評價僅采用留置尿管時間、殘余尿量測定及患者主觀感受，多無術前泌尿系功能評價，缺少術后長期泌尿系功能隨訪［14，16，17］。印度學者 Puntambekar等［15］采用術前尿流動力學檢查評價膀胱功能，并術后3周復查，術后6個月隨訪主觀感受，但病例數較少。現有待于形成一套統一、客觀的評價方式，為之后多中心研究提供基礎。另外，神經保護效果在陰道、性功能方面及肛門、直腸功能方面相關報道很少，有待進一步研究。

3.3 規范和降低技術難度

目前PAN結構已基本清晰，保護盆叢的膀胱支被提到重要位置［8］，但相對于其他部位而言，膀胱宮頸韌帶后葉及其內血管神經結構的解剖技術難度更高［9］，腔鏡技術的學習曲線又非常陡峭［15］，導致高質量的LNSRH不易廣泛開展。從LNSRH技術層面看，因不同患者解剖結構差異、不同術者解剖入路及手術技巧不同，導致術中識別該解剖標志難度大，且可重復性較差。目前仍有待于廣大婦科腫瘤醫生總結各自經驗，形成一套統一的、可行性高、保護效果好的手術方式。

4 小結

LNSRH是一種很有發展前景的術式，但其在婦科腫瘤治療中的真正優勢尚未得到普遍認同。目前多數對LNSRH研究的樣本量小，術后觀察時間短，循證醫學中證據級別較低，對于腫瘤治療的遠期效果還需大樣本、多中心前瞻性臨床研究來評估。

1 Jongpipan J，Charoenkwan K.Sexual function after radical hysterectomy for early stage cervical cancer.JSex Med，2007，4（6）：1659－1665.

2 Kindermann G，Debus-Thiede G. Postoperative urological complications after radical surgery for cervical cancer.Baillières Clin Obstet Gynaecol，1988，2（4）：933－941.

3 Sakuragi N，Todo Y，Kudo M，et al.A systematic nerve sparing radical hysterectomy technique in invasive cervical cancer for preserving postsurgical bladder function.Int J Gynecol Cancer，2005，15：389－397.

4 Piver MS，Rutledge F，Smith JP.Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer.ObstetGynecol，1974，44：265－272.

5 Yabuki Y，Asamoto A，Hoshiba T，et al.A new proposal for radical hysterectomy.Gynecol Oncol，1996，62：370－378.

6 Trimbos JB，Maas CP，DeRuiter MC，et al.A nerve-sparing radical hysterectomy：guidelines and feasibility in Western patients.Int J Gynecol Cancer，2001，11：180－186.

7 Kuwabara Y，SuzukiM，Hashimoto M，et al.New method to prevent bladder dysfunction after radical hysterectomy for uterinecervical cancer.JObstet Gynaecol Res，2000，26：1－8.

8 Fujii S，Takakura K，Matsumura N，etal.Anatomic identification and functional outcomes of the nerve sparing Okabayashi radical hysterectomy.Gynecol Oncol，2007，107（1）：4－13.

9 Sakuragi N，Todo Y，Kudo M，et al.A systematic nerve-sparing radical hysterectomy technique in invasive cervical cancer for preserving postsurgical bladder function.Int J Gynecol Cancer，2005，15（2）：389－397.

10 李光儀，黃 浩，鄭麗麗，等.腹腔鏡手術治療子宮惡性腫瘤13例報告.中國微創外科雜志，2001，1（1）：27－28.

11 李 艷，梁志清，陳 勇，等.腹腔鏡下保留盆腔神經叢的根治性子宮切除術的臨床觀察.重慶醫學，2009，38（15）：1910－1912.

12 劉 青，李培全，劉開江，等.腹腔鏡下保留盆腔神經功能的宮頸癌根治術近期療效的比較研究.中國微創外科雜志，2010，10（12）：1082－1085.

13 王 帥，黃 浩.微創型舉宮器在腹腔鏡下保留盆腔自主神經廣泛性子宮切除術中的應用.中國微創外科雜志，2012，12（1）：70－72，86.

14 Liang Z，Chen Y，Xu H，et al.Laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy with fascia space dissection technique for cervical cancer：description of technique and outcomes.Gynecol Oncol，2010，119（2）：202－207.

15 Puntambekar SP，Patil A，Joshi SN，et al.Preservation of autonomic nerves in laparoscopic total radical hysterectomy.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20（10）：813－819.

16 Kavallaris A，Hornemann A，Chalvatzas N，et al.Laparoscopic nervesparing radical hysterectomy：Description of the technique and patients’outcome.Gynecol Oncol，2010，119（2）：198－201.

17 Park NY，Chong GO，Hong DG，et al.Oncologic results and surgical morbidity of laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy in the treatment of FIGO stage IB cervical cancer.Int JGynecol Cancer，2011，21（2）：355－362.