肺癌患者粒缺癥伴發熱抗感染治療案例分析

王冬萍 余春輝

肺癌患者粒缺癥伴發熱抗感染治療案例分析

王冬萍 余春輝

目的介紹腫瘤?？婆R床藥師在參與臨床抗感染治療中開展工作的經驗。方法對一例臨床藥師參與肺癌患者患者粒缺癥伴發熱抗感染治療典型案例進行總結分析。結果臨床藥師參與抗感染治療會診取得明顯的效果。結論藥師參與臨床治療方案的制定，對藥物的合理使用能起著極大的推動和促進作用，能減少不良反應發生，從而最大限度的降低醫療成本。

臨床藥師;粒細胞缺乏癥;抗感染治療;案例分析;合理用藥

1 病例介紹

患者男性，86歲，因“左肺小細胞肺癌放化療后”4月余入院復查?；颊哂捎?010年6月出現反復咳嗽咳痰，于2010年7月5日入我院行CT檢查提示左肺中央型肺癌，病理報告示:小細胞肺癌。因無手術指征，于2010年7月14日行化療1個周期，方案為洛鉑50 mg d1+依托泊苷膠囊50 mg，bid× 10 d，化療后出現Ⅳ度骨髓抑制，給予粒細胞集落刺激因子、白介素-11、血小板生成素及輸血小板治療后，骨髓造血恢復。之后拒絕化療。2011年4月5日行左肺腫瘤姑息放療:DT 50 gY/25FX。病情穩定。經過放療后4月余，為進一步診治來我院。門診以“左肺小細胞肺癌放化療后”收入住院。起病以來患者精神可、飲食及睡眠一般，大小便均無異常，體重無明顯增減。入院查體無明顯異常。

2 診療經過

患者入院給予免疫扶正治療3 d后即開始行口服依托泊苷膠囊全身化療，劑量為50 mg qd，連續使用14 d為一周期。并輔以止吐、減輕胃腸道反應對癥支持治療?；煹谑鞆筒檠Ｒ幇准毎?.5×109/L，血小板31×109/L，提示出現中度骨髓抑制，以粒細胞集落刺激因子200ug qd升白細胞處理，以重組人白介素-11 qd升血小板處理，同時化療繼續進行?；熃Y束復查血常規白細胞1.7×109/L，血小板10× 109/L，且患者感覺胸悶、氣逼，不能進食，繼續升白和升血小板治療的同時給予脂肪乳1次/d營養支持?；熃Y束后第二天患者體溫升高，最高達38.5℃，使用復方氨基比林注射液注射液退熱和頭孢美唑鈉2.0 g bid抗感染治療，治療3 d患者癥狀加重，體溫一直維持在38.4℃。且復查血常規白細胞0.3×109/L，無法分類，血小板5×109/L，持續降低，醫生下達病重，并請臨床藥師會診。臨床藥師參閱患者病歷，建議加用環丙沙星注射液0.4 g qd抗感染治療，聯合治療后患者體溫逐漸降低，至第八天體溫36.4℃，血常規示:白細胞6.1 ×109/L血小板24×109/L，精神狀態好轉，能自己進食，因此停用粒細胞集落刺激因子、頭孢美唑鈉、環丙沙星、脂肪乳等。

3 討論分析

3.1 根據癌癥并中性粒細胞減少患者的抗菌藥物應用指南中關于發熱與中性粒細胞減少的定義:①中性粒細胞減少癌癥患者的發熱是指單次口溫≥38.3℃(需排除環境因素的影響)或體溫≥38.0℃且持續時間≥1 h。②中性粒細胞減少指中性粒細胞計數＜500/mm，或雖然中性粒細胞＜1000/mm但預計會降至＜500/mm［1］。患者10月10日及10月12日血常規示:WBC(白細胞)0.3×109/L WBC無法分類，符合我國粒細胞缺乏癥的定義，患者10月8日、10月9日及10月11日體溫高達38.5℃度且持續時間大于1 h，符合中性粒細胞減少癌癥患者發熱的定義。從以上可以看出，患者粒細胞缺乏癥伴發熱診斷明確。

3.2 粒細胞缺乏癥是惡性腫瘤化療后常見的劑量限制性毒性反應，粒細胞缺乏癥者由于免疫力低下，發生感染時相關癥狀和體征常不典型，甚至缺失，不明原因的發熱常常是這些患者感染時的惟一征象［2］。依托泊苷的不良反應中骨髓抑制反應較明顯，包括貧血、白細胞及血小板減少，多發生于用藥后7～14 d，嚴重的中性粒細胞減少是本藥劑量限制性毒性。結合患者有過化療后出現Ⅳ度骨髓抑制的病史，我們可以確定患者粒細胞缺乏癥伴發熱時由于化療藥物導致的，其他使用藥物無骨髓抑制的不良反應。

3.3 粒細胞缺乏癥伴發熱的患者50%以上存在明確的或者潛在的感染，感染的病菌最初以革蘭氏陰性菌為主，但是現在由于靜脈置管、大量使用廣譜抗生素等一些原因，革蘭氏陽性菌檢出率也在提高。常見的革蘭氏陽性菌有凝固酶陰性的葡萄球菌，草綠色鏈球菌，腸球菌，金黃色葡萄球菌;常見的革蘭氏陰性菌:大腸埃希氏菌，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌等［3］。

3.4 根據MASCC-危險評分系統，評估粒細胞缺乏癥患者在發熱期間發生嚴重并發癥的危險度分為低危患者和高?；颊?，本例患者年齡大于60歲，屬于高?；颊?。經驗性治療原則為單藥或聯合靜脈用藥，靜脈內單藥治療宜選擇頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦等廣譜抗生素;靜脈內二聯抗生素治療宜選擇氨基糖甙類+抗假單胞菌青霉素±β內酰胺酶抑制劑或廣譜頭孢菌素(頭孢吡肟，頭孢他啶)、環丙沙星+抗假單胞菌青霉素等［4］。

3.5 頭孢美唑鈉是一種半合成的頭霉素衍生物，抗菌活性與第二代頭孢菌素相近。雖然頭孢美唑鈉在化學結構上與頭孢菌素相仿，但其頭孢烯母核的7位碳原子上有甲氧基，使其對多種β-內酰胺酶的穩定性增強，從而使本藥對一些頭孢菌素耐藥的菌株也具有較好的抗菌活性。主要對葡萄球菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌、吲哚陰性或陽性變形桿菌等有較強的抗菌活性。但對凝固酶陰性的葡萄球菌，草綠色鏈球菌，銅綠假單胞菌等抗菌活性很低或者無抗菌活性。

3.6 亞太地區中性粒細胞減少伴不明原因發熱治療指南指出，對粒細胞缺乏癥伴發熱患者初始治療3 d后進行療效評估，如果持續發熱或者間歇性發熱而又沒有檢測出病原菌，應該重新調整用藥方案，本例患者在使用頭孢美唑鈉3 d后仍出現38.4℃的高溫，因此可以認為頭孢美唑鈉單藥治療無效。臨床醫生及時加用氟喹諾酮類環丙沙星，環丙沙星為第三代喹諾酮類抗菌藥物，具有廣譜抗菌作用，對革蘭陰性桿菌有良好的體外抗菌活性，對銅綠假單胞菌、腸球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌的抗菌活性，也不低于于其他同類藥物;對腸桿菌科的大部分細菌(包括大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬等)有高度抗菌活性;對銅綠假單胞菌等假單胞菌屬的多數菌株、葡萄球菌、分枝桿菌也有抗菌作用。

3.7 在兩者聯合使用第三天患者體溫降至正常，同時經過粒細胞集落刺激因子升白細胞處理，患者白細胞達到6.1×109/ L，根據亞太地區中性粒細胞減少伴不明原因發熱治療指南指出的抗生素治療的時間，在患者未檢測出病原菌的情況下，如果體溫降至正常并且白細胞＞0.5×109/L，可以及時停用抗菌藥物，以免患者產生耐藥菌［5］。

4 總結

臨床藥師參與臨床藥物治療是新形勢下藥學服務模式的最大轉變，臨床醫生有豐富的診斷和治療經驗，但由于繁忙的診療工作，很難對藥物的藥效學、藥動學、相互作用、不良反應等有更多的了解。臨床藥師深入臨床、參與治療團隊制定治療方案，利用藥學專業知識協助臨床醫生制定合理用藥方案，提高了臨床治療效果，減少不良反應發生，降低了醫療成本，對藥物的合理應用起到了很好的推動作用。

［1］吳安華編譯，徐秀華審校.癌癥并中性粒細胞減少病人的抗菌藥物應用指南．中國感染控制雜志，2002，1(1):75-78．

［2］劉代紅.亞太地區中性粒細胞減少伴不明原因發熱治療指南解讀．中國實用內科雜志，2007，27(20):1573-1575．

［3］杜廣清.粒缺期發熱的藥物治療及案例分析．全國臨床合理用藥與典型病例解析．

［4］褚倩，于世英翻譯.NCCN發熱與中性粒細胞減少癥臨床指引(2005.1版)．循證醫學，2006，6(2):113-125．

［5］謝莉萍.粒細胞缺乏癥患者發熱時的抗感染治療．

粒細胞缺乏癥是腫瘤化療患者最常見且嚴重的并發癥，其中粒細胞缺乏癥伴發熱患者50%以上存在明確的或者潛在的感染，如果不能及時控制癥狀，部分患者常因此推遲或者中斷治療，甚至有些患者因此并發重度感染而死亡。筆者作為臨床藥師，參與腫瘤內科臨床實踐工作。對一例病原菌未明確的粒細胞缺乏癥伴發熱案例，根據患者病情、常見病原菌、藥物藥動/藥效學以及臨床經驗，調整抗感染治療方案，取得了很好的效果，現將案例報告如下。

331100江西豐城中醫院藥劑科