基于古今文獻數據挖掘的石膏臨床相關問題研究

周禎祥

1 關于石膏性“大寒”的討論

石膏首載于《神農本草經》，書中明確記載其藥性為“微寒”。《名醫別錄》謂石膏除“三焦大熱”，故將其藥性定為“大寒”，后世推崇者有之。如《本草經疏》謂其“大寒……，則能除大熱”。《用藥心法》稱之為“胃經大寒藥”。《本草新編》云：“石膏過于寒涼，恐傷胃氣”。現行全國高等中醫藥院校規劃教材《中藥學》（七版教材）和《中國藥典》（2010年版）亦多宗此說，將石膏的藥性定為“大寒”。

然而，持反對意見者有之。如近代名醫張錫純對石膏極力推崇，在《醫學衷中參西錄?藥物解篇》中首列石膏。謂石膏“涼而能散，有透表解肌之力，外感有實熱者，放膽用之。《神農本經》謂其微寒，則性非大寒可知；且謂其宜于產乳，其性尤純良可知。”若“誤認為大寒而煅用之，則宣散之性變為收斂，以治外感有實熱者，竟將痰火斂住，凝結不散，用至一兩即足傷人。”“以微寒之藥，欲用一大撮（七八錢不過一大撮耳）撲滅寒溫燎然之熱，又何能有大效？”認為石膏為微寒之品， 其性純良，對于外感實熱病證宜生用不宜煅用，用量宜大，小則無益，實為臨床經驗之總結，堪為后學之借鑒。北京四大名醫孔伯華先生也認為石膏之性是“微寒”，至于“謂石膏大寒之說，主要倡于唐、宋之后，沿襲成風”。先生指出：“一般皆認為其性大寒，實則石膏之性是涼而微寒。凡內傷外感，病確屬熱，投無不宜。奈何今之醫者不究其藥性，誤信為大寒而不敢用。嘗因摒醫家如此，故病家見方中用石膏，亦畏之如虎，如此謬誤流傳，習而不察之弊，乃余所大惑而不能解也。直如摒玉液而棄金丹，致令病人不起，良可慨也”（《孔伯華醫集》）。

關于石膏的退熱作用，實驗研究尚無一致的結論。一些報告認為有解熱作用，而另有些研究卻未能證實其解熱效果[1]。如梁氏等[2]報道，生石膏對發熱兔有明顯的退熱作用，對正常體溫無降溫作用。也有文獻[3]報道，用石膏煎液給注射傷寒三聯疫苗所致發熱家兔一次灌胃，未發現退熱現象。從實驗研究結果看，并不完全支持石膏大寒除大熱之說。

綜上可見，石膏為寒涼之品毋容置疑。至于是否為“大寒”則為爭論的焦點，確有可商榷之處。筆者認為，過于強調石膏的寒涼之性，將其定為“大寒”，可能會帶來一些負面影響，不利于石膏的臨床應用和療效的發揮。如《藥征》所云：“《名醫別錄》言石膏性大寒，自后醫者怖之，遂至于置而不用焉。”故《中華本草》則將石膏藥性定為“寒”，既避免了石膏微寒與大寒之爭，也符合石膏的臨床用藥實際。

2 關于石膏“解肌發汗”的討論

石膏“解肌發汗”之說，出自《名醫別錄》。后世推崇、闡發者有之。如《本草衍義補遺》：“其辛也，能解肌、出汗”。《本草經疏》：“辛能解肌”。《藥性解》：“主出汗解肌”。《本草正》：“辛能出汗解肌”。《本草備要》：“辛能發汗解肌”。《本草求真》：“清熱解肌，發汗消郁”。

何為解肌？從中藥功效的角度看主要有二種觀點：一是發汗解表。如“麻黃療傷寒，解肌第一”（《本草經集注》）。一是清陽明經熱。如石膏“本陽明經藥，陽明經主肌肉。其甘也，能緩脾益氣，止渴去火；其辛也，能解肌”（《本草衍義補遺》）。顯然，石膏與麻黃均能解肌，為學術界所公認。但二者的內涵完全不同，不能混為一談。誠如《本草匯言》引張卿子先生語云：所謂“解肌，解肌熱也，發汗，發熱汗也。若認作麻黃、桂枝、葛根之解肌發汗等，便失主治寒熱之從逆也”。麻黃解肌，重在辛溫發散，使在表之邪外散，或從汗解，“治風寒之邪在表”（《本草經疏》）。石膏解肌，重在于寒涼瀉火，“主解橫溢之熱邪，此正石膏解肌之所以然”（《本草思辨錄》）。

石膏味辛，出自《神農本草經》。其發汗或發散之說也緣于辛能發散的理論。有研究認為[4]，石膏之“辛”是根據“辛入肺”、“辛走氣”的藥物歸經理論提出的，并非功能之辛味。不能因其味辛就推斷其有發汗或發散作用。誠如《讀書隨筆》所云：“石膏性寒，理直體重而氣輕，最清肺胃氣分之熱，而從仲景青龍越婢方中之，后世釋本草者，遂謂力能發表，其說謂石膏理直故能疏表，穿鑿極矣。” 以白虎湯為例。如《傷寒論》云:“傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯。”《溫病條辨》云:“白虎本為達熱出表……汗不出者，不可與也”。從二段經文可以看出：發熱、無汗、脈浮等表證不宜使用白虎湯，說明石膏并沒有發汗或發散的作用。《本草思辨錄》更明確指出：石膏“質重而大寒，則不足于發汗。……不知石膏治傷寒陽明病之自汗，不治太陽病之無汗。若太陽表實而兼陽明熱郁，則以麻黃發汗，石膏泄熱，無舍麻黃而專用石膏者。白虎湯治無表證之自汗，且戒人以無汗勿與。即后世發表經驗之方，亦從無用石膏者，所謂發表不遠熱也。然則解肌非歟？夫白虎證至表里俱熱，雖尚未入血成腑實，而陽明氣分之熱，已勢成連衡，非得辛甘寒解肌之石膏，由里達表，以散其連稀之勢，熱焉得除而汗焉得止。是得石膏解肌，所以止汗，非所以出汗。”

從以上所論可見：①石膏的主要作用在于清熱瀉火，使里熱得清，陽明熱盛，迫津外泄之汗出自止。此即所謂石膏止汗之理。②石膏沒有發汗的作用。故解表方中不用石膏，太陽病之無汗更不宜用石膏。若傷寒表實兼陽明里熱者，每與麻黃為伍，共奏解表清里之功，如“仲景用麻黃配石膏，能發陽明之汗”（《侶山堂類辨》），非獨用石膏所能為之。

3 關于石膏“除煩止渴”的討論

關于石膏“除煩止渴”的功效，源于《名醫別錄》石膏“止消渴煩逆”之說。《藥征》云：“方炎暑之時，有患大渴引飲而渴不止者，則使其服石膏末，煩渴頓止，而不復見其害也；石膏之治渴而不足怖也，斯可以知已”。《本草經疏》稱石膏為“止渴除煩之要藥”。現行全國高等中醫藥院校規劃教材《中藥學》（七版教材）和《中國藥典》（2010年版）皆記載石膏能“除煩止渴”。

應該肯定，石膏確能緩解口渴和心煩的癥狀。同時必須明確，石膏沒有生津和清心的作用。石膏是一味清熱瀉火的要藥，通過清熱瀉火，消除胸中之邪熱，使不至于擾心，間接收到除煩之效；通過清熱瀉火，使津液得以保存，口渴得以緩解，間接收到止渴之效。可見，除煩止渴并不是一個直接的功效，而是清熱瀉火的派生出來的功效，屬于間接功效或衍生功效的范疇。現行全國高等中醫藥院校規劃教材《中藥學》（七版教材）和《中國藥典》（2010年版）均將石膏“清熱瀉火，除煩止渴”同時列出，這樣容易產生歧義和誤解：①清熱瀉火與除煩止渴是并列功效。事實上，石膏清熱瀉火是直接功效，處于主導地位；除煩止渴是間接功效，處于從屬的地位。前者是因，后者是果，二者同時列出，甚至相提并論，就容易導致其主輔地位和因果關系的混淆。②除煩止渴是獨立的功效。石膏的除煩止渴不能離開清熱瀉火而獨立出現。否則，如何除煩？除什么煩？基于什么作用？針對何種病機？指向不明。臨床運用就缺乏針對性，更不具有指導性。因此，石膏除煩止渴必須與其清熱瀉火緊密聯系起來，整體考慮，綜合運用，方臻全面。③清熱瀉火的目的僅限于除煩止渴。石膏清熱瀉火可用于肺胃氣分多種實熱證，不僅僅限于除煩止渴。石膏除煩止渴僅僅是其清熱瀉火的效果之一，并非全部。因此，將二者同時列出，或把除煩止渴作為清熱瀉火的后綴，就會局限了石膏的運用范圍。

鑒于上述情況，筆者認為，石膏的除煩止渴不能與清熱瀉火并列，也不能作為清熱瀉火的后綴，更不能獨立于清熱瀉火之外。建議將除煩止渴從石膏的功效中刪去，保留清熱瀉火功效。這樣，石膏的功效既清晰明了，又不為除煩止渴所囿。

4 關于石膏“劑量”的討論

藥物劑量是涉及到臨床用藥安全性、有效性和合理運用資源的重要問題。關于石膏的劑量，見仁見智，尚無定數。近代醫家張錫純主張重用。如《醫學衷中參西錄》云：“臨證四十余年，重用生石膏治愈之證當以數千計。有治一證用數斤者，有一證而用至十余斤者，其人病愈之后，飲食有加，毫無寒胃之弊”。清代醫家吳鞠通反對重用。如《溫病條辨》“孟浪者，不問其脈證之若何，一概用之，甚至石膏用至斤余之多，應手而效者固多，應手而斃者亦復不少。皆未真知確見其所以然之故，故手下無準的也”。《中國藥典》（2010年版）法定石膏的劑量為15～60g，但并不為臨床醫者所遵循，缺乏應有的權威性和指導性。筆者對第一、二批全國老中醫學術經驗繼承工作19位指導老師運用石膏的經驗進行了總結。結果顯示[5]：①老中醫專家使用石膏的劑量與《中國藥典》法定劑量完全吻合者6人，占31.58%；②老中醫專家使用石膏劑量范圍的下線均在《中國藥典》法定劑量區間內（100%），而上線超出《中國藥典》法定劑量上線者13人，占68.42%；③老中醫專家使用石膏的劑量最小為10g，最大為250 g。以上說明石膏在10 g～250 g均能發揮治療效果，其“治療窗”（有效劑量范圍）相當寬泛，無論劑量上限或劑量區間均遠遠超出了《中國藥典》的規定。

研究表明[6]，石膏的主要成分硫酸鈣在水中的煎出量很低。在每劑藥中用量10～20 g時即達最大煎出量，增大劑量，煎出量不再增加，建議石膏的劑量以不超過20 g為宜。也有研究認為[7]，石膏的粉碎度愈大，煎出率愈高。石膏在100 mL水中的煎出量，5 g以下隨著劑量的增加而增加，5 g以上增加劑量，煎出量不再增加。按一般湯劑以400～500 mL水作溶劑計算，石膏在每劑藥中的用量應為20～25 g。

藥物劑量如何確定，標準是什么？至今仍是一個謎團。從本研究來看，石膏的臨床用藥劑量與《中國藥典》法定劑量不適應，實驗研究結果與臨床用藥實際不適應。這不僅是石膏的劑量問題，也是多數藥物都存在的普遍問題。因此，深入開展藥物的劑量研究，還有大量的基礎性工作需要作。筆者認為，在確保用藥安全、有效的前提下，探索臨床藥物的有效劑量，加強藥物劑量彈性區間的研究，是當前中醫臨床用藥的迫切需要。

5 關于石膏“先煎”的討論

石膏為礦石類藥物，因其“味淡難出，若入煎劑，須先煮數十沸”（《本草備要》）。現代多依此用之。如現行全國高等中醫藥院校規劃教材《中藥學》和《中國藥典》（2010年版）均注明石膏“先煎”，《中華本草》注明“打碎先煎”。

從臨床看，古今用石膏入湯先煎者甚少。如張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中用石膏者計的16方，凡煎煮方用石膏者多注明“碎、綿裹”，強調石膏宜打碎入藥，綿裹入煎，無須先煎。張錫純用石膏或與他藥共煎，或軋細粉沖服，并無先煎之論。現代中醫泰斗蒲輔周用石膏以退高熱，遍觀其醫案，也未見有先煎石膏之方。《中華醫方精選辭典》中含石膏的方劑677首，其中湯劑216首，僅有3首方在其煎煮法中提到生石膏需要先煎。高等醫藥院校教材《方劑學》(第五版)收載含石膏方劑22首，有20首與他藥同煎[8]。

現代研究結果顯示，石膏粉碎度越大，煎出量越多，這是由于難溶于水的CaSO4?2H2O的溶解作用是在晶體表面進行的，增大粉碎度可增大有效的溶解表面積。石膏40目粉隨煎煮時間延長而煎出率增加，先煎與短時煎的煎出率差別有非常顯著意義(P＜0.01)，但即使先煎仍不能完全溶出(煎出率97.34%)。60目粉常規煎煮的煎出率為98.19%。80目粉短時煎的煎出率即達99.84%，且先煎與短時煎的煎出率無顯著性差異(P＞0.05)。說明石膏人湯劑60目以上細粉沒必要先煎，40目以下粗粉仍需先煎[7]。在水溫為0℃、10℃、20℃、30℃、40℃、60℃、80℃、100℃時，生石膏溶解度分別為0.175 g、0.1933 g、0.2036 g、0.210 g、0.2122 g、0.200 g、0.158 g、0.067 g。結果顯示：石膏在水溫為40 ℃時溶解度最大，在20 ℃～100 ℃之間變化不大，在100℃時為最小。說明石膏的溶解度隨水溫的上升(指在40 ℃)而減少[9]。生石膏不論單煎或配伍煎煮，鈣的煎出量在煎煮10 min即達到最高溶出量的80%以上，煎煮時間在20～40 min，接近或達到最高溶出量，超過60 min鈣溶出量則可能減少。煎藥時間20～40 min，復方比單方石膏鈣溶出率增加8%～14%不等[10]。以上研究結果表明，石膏主含CaSO4?2H2O，在水中溶解度極小，不會因煎煮時間延長和溫度增高而增加其水溶性。

綜上所述，提高粉碎度和配伍用藥是確保石膏療效的關鍵。現代臨床石膏多為“粉碎”或“打碎”使用，至于粉碎到什么程度或規格，目前尚缺乏統一規范。由于對石膏“粉碎”或“打碎”的要求不高，加之本品在水中溶解度低，故強調石膏“打碎先煎”，仍然是當下的主要用法。

[1] 沈映君.中藥藥理學[M].人民衛生出版社,2000:187.

[2] 梁強,范書鐸,張曉玲,等.生石膏對發熱兔解熱作用的實驗研究[J].中國醫科大學學報,1991,20(1):16.

[3] 張樹峰,邦曉莊.中藥石膏退熱作用研究概況[J].臨床醫學雜志,1988,4(8):158.

[4] 龔子夫.石膏解肌發汗質疑[J].江西中醫藥,1984, 3:48.

[5] 國家中醫藥管理局老中醫專家學術經驗繼承工作辦公室、南京中醫藥大學.方藥傳真——全國老中醫專家學術經驗精選[M].江蘇科學技術出版社,2003.

[6] 孫建民.石膏用量用法的實驗研究[J].中國中藥雜志,1991,16(2):91.

[7] 張慈銘.石膏用量總煎出物實驗[J].山東中醫雜志,1989, 8(4):41.

[8] 吳施國,葉冰.生石膏是否需要先煎[J].光明中醫,2010, 25(7):1290.

[9] 廖正舉.石膏入湯劑不須先煎[J].中國中藥雜志,1990, 15(6):35.

[10] 孫守祥,侯曉琦.對生石膏煎藥時間的探討[J].時珍國藥研究, 1996,7(4):243.