復張性肺水腫7例臨床X線分析

唐速成

復張性肺水腫是指由大量胸腔積氣或積液經排氣、放液后復張的被壓縮的肺組織內出現的肺水腫。筆者搜集我院診斷的7例復張性肺水腫的病史及、X線胸片，并結合相關文獻，對本病的病理生理、臨床表現、X線表現及其鑒別診斷進行初步分析。

1 臨床資料

我院1998年4月至2003年6月的86例氣胸住院患者中診斷肺水腫的共有7例，男6例，女1例，年齡19～45歲，平均32歲。5例為自發性氣胸，2例為外傷性氣胸，7例氣胸均為單側，左肺5例，右肺2例。7例復張性肺水腫均發生氣胸的同側肺。自發病至治愈出院時間從2～18 d不等。肺組織被壓縮程度最少為60%，最多達95%，1例伴有縱隔疝。排氣方式5例為胸腔閉式引流，2例為穿刺抽氣，抽氣量分別為1200 ml和2000 ml。排氣后至首次復查胸片為1～16 h。7例復張性肺水腫肺部陰影在3～6 d內全部或大部吸收。7例復張性肺水腫的臨床表現為2例無明顯癥狀，5例為胸腔閉式引流或穿刺抽氣過程中突然出現咳嗽、氣急、呼吸困難、面色青紫、心率增快等。復張性肺水腫的X線表現為同側復張的肺組織內局限性或彌漫性分布的斑片狀或片絮狀陰影，可融合，邊界不清，并常有患側肺紋理增強和肺門影模糊。

2 討論

本文7例復張性肺水腫有以下特點:①氣胸壓縮明顯，壓縮程度均在60%以上。②自出現氣胸至復張性肺水腫發生期間均在2 d以上。③復張性肺水腫均出現在快速大量排氣后的短時間內。④復張性肺水腫均發生在氣胸的同側肺。而Henderson等報告1例同側復張性肺水腫出現后24 h，又發生對側肺水腫的病例，并推測其可能是復張性肺水腫不同的機制引發，也許成人呼吸窘迫綜合征的表現［1］。本文7例中未見又發生對側肺水腫者。

x線表現及鑒別診斷:本文7例均表現為斑片狀陰影，其中有3例復張的肺野密度普遍增高，合并有肺紋理模糊及肺門陰影不清楚，提示為單純肺泡性肺水腫，同時有間質性肺水腫并存。肺泡性肺水腫表現為兩種形式:彌漫型肺水腫和局限型肺水腫。前者表現為全部或大部肺野散在腺泡狀滲出陰影，或融合而成多發的團片狀陰影;后者表現為單發的密度均勻的淡片狀陰影，邊界模糊不清。復張性肺水腫在X線表現上需與以下情況鑒別:①融合性支氣管肺炎:二者在X線表現上鑒別非常困難，但結合臨床表現，如有發熱和白細胞增多時則不能鑒別。另外，在治療過程中連續隨訪攝片檢查，觀察期演變情況亦較鑒別之。肺水腫病程較短，變化較快，而炎性侵潤一般1～2周才能完全消退。②創傷性濕肺:創造性濕肺野表現為單側肺野散在片絮狀或較大斑片狀陰影，并在短期內吸收。要仔細追尋病史及復閱首次X線胸片方能鑒別之。③肺梗塞:臨床少年宮多有胸膜性胸痛，而且吸收較為緩慢，并往往留下殘余痕跡。④氣胸未完成復張時的肺紋理聚集:因肺萎陷所致的肺紋理聚集，具有肺紋理邊緣清晰、肺野內無實變影的特點，一般不致誤診為復張性肺水腫。⑤廣泛胸膜肥厚:通過胸腔鏡涂碘酒是自發性氣胸的一種治療手段，碘酒刺激胸膜產生廣泛胸膜肥厚粘連時的影像，有時也易誤為肺水腫，要密切結合臨床。

氣胸的臨床治療與肺水腫:從本文發生的7例復張性肺水腫來看，氣胸數天后快速大量排氣是發生復張性肺水腫的主要誘因，也是臨床上氣胸后復張性肺水腫遠較液胸后復張性肺水腫多見重要原因。對氣胸已數天的患者，如臨床情況允許，采用多次適量抽氣可能對減少氣胸后復張性肺水腫有所幫助。復張性肺水腫是因氣胸、胸腔積液、胸腔內巨大腫瘤造成病側肺萎陷，經胸腔閉式引流或腫瘤切除術，解除對肺的壓迫，使萎陷肺得以復張，患側肺或雙肺在短時間內(數分鐘至數小時內)發生急性肺水腫，病死率為20%左右［2］。復張性肺水腫其發病機制目前還不十分清楚，但普遍認為肺萎陷的程度、時間長短、肺復張速度、胸腔引流(排氣、排液)速度過快、一次量太大、或應用負壓吸引等為主要誘因，其年齡也可能是復張性肺水腫的誘因之一。肺毛細血管通透性強可能是導致復張性肺水腫的主要原因。復張性肺水腫液中蛋白質含量高，與血漿中的蛋白比為0.73，而肺毛細血管嵌壓正常。多為單側發病，也可累及對側，本組雙側7例，占25%，臨床表現與心源性肺水腫十分相似，一般診斷并不困難。以下表現中的3項以上即可做出診斷。

復張性肺水腫的治療應以預防為主，在臨床工作應注意:①對于胸腔積液、積氣，尤其大量積液、積氣，肺長時間受壓萎陷者，抽積液、積氣和胸腔閉式引流的速度要慢，并間斷夾閉引流管或用輸液夾調控引流量，首日排液量≤1000 ml，有人提出肺被壓縮7 d以上，首次排液量≤1000 ml，首次抽液在500 ml左右，首次排氣量≤3/4壓縮容積，第2天排液量≤2000 ml，排氣是可以隨意的。②嚴格掌握胸腔閉式引流負壓吸引的適應證，若需負壓吸引，其壓力不超過20 cm H2O。③開胸手術雙腔管麻醉時，要間歇性雙肺通氣，避免術側肺長時間萎陷。麻醉蘇醒過程中，最好手控氣囊復張肺，速度要慢，潮氣量適中。④大量排氣、排液、引流氣體、液體時或術后，要密切觀察患者，凡短時間內發生胸悶、氣短、心悸、持續或頻繁咳嗽，要高度警惕復張性肺水腫的發生，立即停止有關操作，并可向胸內注入200 ml左右的氣體或液體。⑤控制輸液量和輸液速度，密切觀察尿量，必要時做中心靜脈壓監測及床頭X線胸片。

［1］黃華瑞，郭孟桔.復張性單側肺水腫的急救處理與預防.內科急危重癥雜志，1997，3:131-133.

［2］孫紅文，周華，施云飛，等.6例復張性肺水腫的診治.中華胸心血管外科雜志，2005，21(3):185.