電視縱隔鏡在縱隔腫物診斷及肺癌分期中的應用

畢成 李波 田永定

縱隔鏡作為一種診斷性技術被廣泛應用于臨床以來，逐漸成為縱隔腫物診斷和肺癌術前準確分期的重要手段之一，近年來，電視縱隔鏡的出現又使得這一技術的應用更加準確和安全，與傳統縱隔鏡相比，電視縱隔鏡在手術的操作性和可視性等方面具有明顯的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年5月至2010年5月的患者30例，其中，女13例，男17例，年齡44～73歲，平均54.6歲。手術前進行胸部CT、胸部X線平片、細胞學、痰細菌、纖維支氣管鏡等檢查。其中17例屬尚未明確診斷的縱隔疑難病，初步診斷為結節病9例，縱隔腫瘤6例，縱隔淋巴結結核2例;臨床確診為癌癥且經胸部CT等檢查發現縱隔淋巴結腫大(直徑＞1.0 cm)13例，包含2例患者在術前曾接受過放療或化療，3例伴有明顯的上腔靜脈梗阻綜合征。

1.2 治療方法 患者麻醉方式為全身麻醉，行單腔氣管插管。患者仰臥，肩下稍微墊高，頭部后仰。消毒鋪巾按正中胸骨劈開要求進行。根據病變部位的不同選擇入路。其中包括單純行頸部電視縱隔鏡手術、單純行胸骨旁電視縱隔鏡手術及聯合行頸部與胸骨旁電視縱隔鏡手術。

頸部電視縱隔鏡手術:切口位于胸骨切跡上1橫指3 cm處，縱向切開頸闊肌至氣管壁，沿氣管前間隙置入縱隔鏡，注意置鏡時鏡管上下葉應處于閉合狀態，以免造成置鏡困難。借助電視屏幕，用鈍頭吸引器或小紗球進一步分離氣管前隧道至隆突水平，同時按順序觀察氣管兩側及隆凸下左右主支氣管旁可疑腫物或腫大淋巴結。確定活檢部位后，先用長細針穿刺，除外血管后再行活檢，避免對大血管的損傷。在助手的配合(持鏡)下，術者可以雙手進行操作，完成對病變的充分游離、淋巴結的完整摘除以及術中止血等操作。取足標本量后，嚴密止血，對腫瘤或淋巴結創面及滋養血管出血，一般通過電凝或止血紗布壓迫，均可獲得滿意的止血效果，對較大的血管或淋巴管則采用銀夾止血。

胸骨旁電視縱隔鏡手術:由于頸部縱隔鏡的局限性，主肺動脈窗、主動脈旁或前縱隔的病變，應采用胸骨旁縱隔鏡手術。在第2或第3肋間胸骨(左或右)旁2 cm處作一長約4～5 cm的切口，經胸膜外分離至病變處，置入縱隔鏡，以探查第5、6組淋巴結或縱隔腫物，多處取活檢。術后一般不放置引流管，術中胸膜破裂或同時行肺活檢時除外。

2 結果

本組17例診斷不明的縱隔疑難疾病均獲得明確診斷，其中縱膈巨大淋巴結增生1例，胸腺囊腫2例，縱膈淋巴結核1例，縱膈轉移癌4例，胸腺癌1例，縱隔未分化癌2例，淋巴瘤4例，結節病2例。分別給予及時準確的治療。術前胸部CT顯示13例縱隔淋巴結腫大的患者經頸電視縱隔鏡檢查證實，其中縱膈淋巴結N2淋巴結轉移5例，均接受化療;總格淋巴結未見轉移的8例，均直接進行開腦肺葉切除術聯合縱膈淋巴結清掃術，或單行開腦肺葉切除術，術后大小標本證實均為肺癌，且未見縱膈淋巴結轉移，與縱膈鏡的檢查結果相一致。本組手術順利，無手術并發癥和手術死亡現象。

3 討論

縱隔鏡檢查術的目的大體上可分為兩大類，一類為肺癌縱隔淋巴結的外科分期，另一類為縱隔和(或)胸內腫物的診斷及鑒別診斷，在臨床實踐中，此項工作占據較大比重，我們的實踐表明，有超過2/3的縱隔鏡檢查術為診斷目的。在這部分病例中，許多又是不同類型的肺癌患者，在本組中接近1/4。因此可以講，縱隔鏡檢查術不僅是肺癌縱隔淋巴結外科分期的最主要手段，也是肺癌診斷的重要方法，是肺癌常規診斷方法的有益補充和延伸。①肺癌分期中，CT對縱隔淋巴結診斷標準為直徑＞1 cm，其敏感性為64%左右，特異性為94%左右;正電子發射斷層成像(PET)是診斷縱隔淋巴結較好的無創檢查，敏感性為88%左右，但其特異性為86%，陰性預測值較高。而縱隔鏡則分別為96%、100%［2］。對PET檢查縱隔淋巴結陰性的患者可直接開胸，而陽性者仍應行縱隔鏡檢查，且隨時間的積累，PET的準確性有下降趨勢，價格昂貴亦是其廣泛應用的障礙。縱隔鏡在肺癌分期中的地位在近期內是其他檢查所無法替代的。②縱隔疑難病的診斷胸內氣管周圍病變一直是胸部疾病診斷的難點。如結核病、結節病無需手術治療，而某些縱隔腫瘤(如淋巴瘤等)亦非手術指征，術前若能明確診斷，可避免不必要的手術及錯誤性的試驗化療。胸部影像學檢查常無法確定病變性質，該部位的穿刺難度較大，且細胞學檢查的準確性亦受到質疑。而縱隔鏡可直接觀察病變，同時可取足夠的組織作病理檢查，以明確診斷。③某些縱隔腫瘤的切除可直接在縱隔鏡下切除，達到診斷與治療同步進行。由于縱隔鏡手術為微創手術，避免了常規的開胸，大大減輕了患者的痛苦及創傷，降低了住院費用，縮短了住院天數。④輔助肺癌及食管癌手術聯合胸腔鏡或腹腔鏡行肺癌或食管癌根治術，已成為微創胸外科的重要組成部分，正在實踐中不斷完善、改進。此外，對肺癌患者，經氣管鏡或穿刺無法了解病理類型時，可直接通過縱隔鏡活檢，了解病理類型而指導治療。尤其對于小細胞肺癌，縱隔鏡的應用更有價值。

總之，縱隔鏡具有以下幾方面的優點:①創傷小，僅一個切口，較安全。該手術并發癥很少，大約為1%～2%［2］，主要為局部感染、氣胸，亦可發生周圍血管出血、神經損傷等較嚴重并發癥。②獲得組織充分，病理可靠，準確性高。③操作簡單，手術時間短(一般在30 min左右)，住院只需3～5 d，療效顯著。在肺癌的病理分期和規范化治療中具有不可替代的作用。

［1］劉軍，王俊，趙輝，等.電視縱隔鏡在縱隔腫物診斷和肺癌分期中的價值.中國微創外科雜志，2004，4(1):16-18.

［2］吳偉杰，趙曉菁.電視縱隔鏡在縱隔腫物診斷和肺癌分期中的臨床應用. 現代實用醫學，2008，20(6):440，442.