剖宮產術中大出血治療

黃琳琳

據報道，剖宮產術中出血發生率是陰道分娩的2倍，故如何處理剖宮產術中大出血的問題顯得尤為重要，我院對此做了相關探索，取得滿意效果，現分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2010年1～12月剖宮產總數為598例。平均25.2歲(21～40歲)，平均孕周37周(34～42周)，所采用的麻醉方式腰麻，所用的術式-經腹橫切口子宮下段剖宮產術。剖宮產術中發生大出血者(出血量超過500 ml)8例，其中超過1000 ml者4例，超過2000 ml者1例，發生率占13.3%。

1.2 剖宮產指征明確 其中中央性前置胎盤1例，胎盤早剝1例，產程停滯1例，雙胎1例，巨大胎兒1例，妊娠期高血壓疾病-重度子癇前期3例。

1.3 出血原因及分析 8例剖宮產術中大出血者以子宮收縮乏力多見，占62.5%(5例)，胎盤剝離面出血及血竇開放者3例，占37.5%，術后施行腹腔引流者2例，形成DIC，血性滲出，形成失血性休克，術后給予輸血治療6例，平均輸血量700 ml。

2 處理方法

2.1 按摩子宮 傳統的方法是單手徒手按摩宮底。我院則將子宮提出腹腔，熱鹽水紗布外敷包繞宮底，雙手加壓按摩，一是利于子宮對位縫合，二是直視明確出血部位，三是按摩效果好。

2.2 應用鈣劑、宮縮劑 我院在術中局部注射縮宮素20 U(指子宮)，予以10%葡萄糖酸鈣10 ml，5%葡萄糖20 ml緩慢靜脈推注，提高血鈣濃度，改善對縮宮素敏感性，無禁忌證者同時舌下含服米索前列醇0.2 mg，宮縮仍欠佳者，靜脈推注縮宮素10～20 U，對胎盤剝離面出血者出血部位注射縮宮素10～20 U，亦可達到滿意效果，若為子宮下段宮頸不收縮，可采用10～20 U縮宮素多點、環形注射。

2.3 縫扎止血 局部胎盤床大的血竇岀血，我院在術中采用外8字縫扎，可用大圓針粗腸線從血竇上方進針，經深肌層由血竇的同側下方出針，相距1 cm左右，再以同法同方向連續1針打結，多個血竇止血時可多做幾個8字縫扎，效果較好。

2.4 對胎盤剝離面大面積滲血者實行紗布墊局部按壓3～5分，亦可取得滿意止血效果。

2.5 對小面積滲血者應用明膠海綿或止血紗布或應用凝血酶粉劑，加速血液凝固，形成凝血塊堵塞出血點，達到良好止血效果。

2.6 宮腔紗布填塞 宮縮乏力經按摩、宮縮劑應用未能止血、或局部胎盤床出血縫扎止血不全或遲緩性子宮出血者實行宮腔紗布填塞。即將術中所用拔絲紗布尾端縫合，一般用3～5塊用0.2%甲硝唑氯化鈉注射液浸透、擰干，自宮底起填塞至整個宮腔，末端延伸到宮頸外口3～4 cm，可長達10～24 h，術后予以抗生素預防感染，并密切觀察生命體征、宮底高度變化，以防隱匿性出血引起休克危及生命，取出前應靜脈滴注縮宮素20 U，鞏固療效，并應緩慢取出，以期達到保留子宮的目的。

2.7 雙側子宮動脈上行支縫扎 局部止血及紗布宮腔填塞無效時可行此術。提起子宮，用1號腸線縫扎，在剖宮產切口稍下方，子宮動脈內側2～3 cm處，從前向后穿過較多肌層出針，穿過子宮動脈外側闊韌帶無血管區縫扎，對宮體部止血起到較好效果。

2.8 B-Lyuch縫合術 對上述治療方法效果不佳時，可采用B-Lyuch縫合術，即在子宮前壁、后壁及宮底各褥式縫合1針，宮底1針避免縫線從子宮雙角上滑脫，因子宮收縮線圈松弛后套上腸管引發腸梗阻可能。此種術式使子宮呈被動收縮而不反彈到原來狀態，避免切除子宮和席汗氏綜合征發生，達到較好止血效果。

2.9 對形成DIC，子宮切口縫合后仍有少許血性滲出者，腹腔放置膠管引流條，一般為48 h，引流量均為800～1000 ml，均取得滿意效果。

2.10 上述方法治療無效時行子宮次全切除術或全切術。當各種止血措施失敗，病情十分危重時，切除子宮是控制大出血的有效手段，保證患者生命安全。

3 討論

綜上所述，剖宮產手術中大出血多為病理性妊娠，以中央性前置胎盤、妊娠期高血壓疾病-重度子癇前期多見，出血量大，出血急，易并發失血性休克，胎盤早剝面積大易并發DIC。所以，盡快、盡早及時明確診斷止血時關鍵。對于可能發生剖宮產術中大出血者術前應予以充分估計，術前備血，采取必要的、應急的、預防性的措施，以期達到盡量保留子宮-保留患者生育功能，提高醫療質量及醫療安全，利于患者身心恢復。