中國高血壓的“四高四低”特點分析

郭航遠，唐偉良，邢楊波

中國高血壓的“四高四低”特點分析

郭航遠，唐偉良，邢楊波

高血壓可引起心、腦、腎等器官的病變甚至引發致命的心腦血管事件。目前，我國高血壓患者已達2億之多，其中超過50%的患者并不知曉自身病情，60%以上的患者未接受治療，而血壓得到良好控制者不足10%。如此嚴峻的高血壓防治局勢，使得尋找切實有效的高血壓防治策略成為迫切需求。只有根據我國的實際國情，深入探索我國人群高血壓發病特點，并針對其特點制定相應的應對策略，才能有望從根本上解決我國高血壓防治的難題。本文擬對我國人群高血壓的特點做一綜述，并對相應的應對策略進行探討。

高血壓;超重;低鉀血癥;同型半胱氨酸

1 前言

高血壓是我國最主要的心血管疾病之一，長期嚴重影響著人民群眾的身體健康。雖然經過了數十年的不懈努力，但我國高血壓依然面臨著“高發病率、高致死率、高致殘率”和“低知曉率、低治療率、低控制率”的“三高三低”的局面，防控形勢十分嚴峻。2010年《中國高血壓防治指南》［1］明確指出，高血壓是典型的“生活方式病”，不良生活方式的改善將對高血壓的防控起到積極作用。當前，通過改善不良的生活方式來實現血壓的有效控制已成為高血壓非藥物治療領域重點探索的方向。作者通過文獻復習并結合我國人群的生活習慣，探索了我國高血壓發病的特點，發現我國人群高血壓有“高鈉、高同型半胱氨酸、高體質指數、高危險分層”和“低鉀、低葉酸、低腎素、低鎂”的“四高四低”特點。本文對上述特點進行綜述，并針對此特點對我國高血壓的防控策略進行簡單探討。

2 “四高四低”的發病特點

2.1 高鈉 食鹽 (氯化鈉)和味精 (谷氨酸鈉)是國人飲食的重要調味劑。然而，過量的鈉鹽攝入會引起水鈉潴留，導致血容量增加;同時Na+的增加可抑制細胞Na+－K+、Na+－Ca2+的交換，影響內皮細胞一氧化氮的釋放，引發血管收縮，最終引起血壓升高［2］。鑒于過量鈉鹽攝入對高血壓的嚴重危害，WHO推薦食鹽攝入量應小于6 g/d。然而我國居民食鹽攝入量普遍偏高，其中南方人日均攝入食鹽8～10 g，而北方人多達14～16 g［3］，過量的食鹽攝入已是導致我國居民高血壓的重要因素。國人不但鹽吃得多，血壓對鹽還很“敏感”，其中60%高血壓患者食用高鹽飲食后平均動脈壓便隨之顯著升高，即為“鹽敏感性高血壓”［3］。此外，味精的過量攝入也不容忽視。因此，針對我國人群“高鹽”和“高味精”攝入的特點，“低鈉飲食”的提倡已刻不容緩。在日常生活中，需大力提倡清淡飲食，可以告知群眾在食物烹飪過程中將食鹽、味精等鈉鹽調料較限鹽前減少一半，并發放限鹽勺等工具以助其精確定量控制，以基本接近或達到WHO提出的6 g/d食鹽標準。同時，可以通過提倡“少喝一碗湯”、“多飲一杯水”等生活方式的改變以進一步減少鈉鹽攝入，實現普及低鈉飲食的目的。

2.2 高同型半胱氨酸 同型半胱氨酸 (homocysteine，Hcy)是人體內蛋氨酸代謝過程中的重要中間產物，可通過維生素B12和葉酸參與的再甲基化途徑合成為蛋氨酸，也可通過維生素B6參與的轉硫化途徑合成胱氨酸［4］。當體內葉酸、維生素B6或B12缺乏時，血漿Hcy水平顯著增高［5］。過量的Hcy可引起血管內皮功能障礙和血管平滑肌過度增殖，參與高血壓的形成，被認為是高血壓、冠心病、腦卒中等心腦血管疾病重要的獨立危險因素［6］。當高Hcy血癥合并高血壓，即“H型”高血壓時，兩者還能產生明顯的協同作用，使發生冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的風險進一步上升。Graham等［7］研究發現，“H型”高血壓患者發生心腦血管事件的風險較單純高血壓患者約高出5倍，較正常人高出25～30倍。調查顯示，我國“H型”高血壓的發生率高達75%［8］，其防治已迫在眉睫。在降壓治療的同時輔以補充葉酸、維生素B6和B12的治療是目前最為安全有效的途徑。多項研究表明，強化補充葉酸和維生素B12能使人群血漿Hcy水平下降30%［9］，長期高葉酸攝入還能降低發生高血壓的風險［10］。此外，在降壓治療的同時加服葉酸，與單純降壓治療相比可進一步將腦卒中風險降低25%以上［11］，北美地區的葉酸添加計劃也觀察到類似結果［12］。因此，在高血壓防治的工作中，應通過健康宣教，向群眾闡明血漿Hcy升高帶來的危害，并鼓勵其通過增加新鮮水果、蔬菜的食用和葉酸、復合維生素等藥物的使用，加強葉酸、維生素B6和B12的攝入以避免高Hcy血癥的出現。臨床醫師也需充分認識到高Hcy血癥帶來的危害，為高血壓患者常規檢測血漿Hcy水平，對于“H型”高血壓患者采取藥物手段強化上述物質的補充，以有效降低潛在的心腦血管風險。

2.3 高體質指數 體質指數 (BMI)的增加與血壓水平呈明顯的正相關。脂肪堆積可引起胰島素抵抗、腎素－血管緊張素－醛固酮系統激活、瘦素水平升高和交感神經興奮，致使外周血管收縮、腎鈉重吸收增加，最終導致血壓升高［13］。國外研究顯示，BMI＜25 kg/m2的人群其高血壓患病率為15%，而當BMI≥30 kg/m2時，人群高血壓患病率超過38%［14］。我國相關研究觀察到的結果更為驚人，在BMI≥28 kg/m2的人群中，女性高血壓患病率為52.3%，而男性高血壓患病率甚至高達67.7%［15］。在城市，超重者的比例已達25% ～30%［1］，部分地區已高達50%以上［16］，且仍呈上升趨勢。目前，超重和肥胖已成為我國高血壓發病的一大危險因素，控制體質量已刻不容緩，其關鍵在于改善不良生活方式。在實際工作中，要加強對超重和肥胖人群的宣教，使其充分認識到BMI的升高對自身帶來的嚴重危害，增強其控制體質量的主動性和積極性。同時，協助其制定合理的膳食結構和運動計劃，幫助其改善不良的生活、工作方式，減少攝入，增加消耗，力爭通過健康的行為方式將體質量控制在合理的范圍內。

2.4 高危險分層 高危險分層也是我國人群高血壓的一大特點。2010年《中國高血壓防治指南》沿用了2005年版指南的建議，繼續按照血壓水平和伴隨心血管風險的綜合評估，即按心血管風險分層，將人群高血壓的危險分層分為低危、中危、高危和極高危四個級別。按照這一方法，我國人群高血壓的危險分層不容樂觀。1999年，蔣雄京等［17］通過對國內8個城市共9 703例門診患者進行隨機調查后發現，高危和極高危的比例高達75.4%。2008年，雖然經過了10年的積極防治，但成云芳等［18］對北京、上海、廣州三地100家醫院的25 336例高血壓患者進行調查后發現，高危和極高危患者的比例依然高達72.1%。同期各地的小樣本隨機調查也獲得了相似的結果［19－20］。面對這一難題，任何單項措施均無法將其有效解決，必須通過積極的高血壓宣教、診治、監測、隨訪等綜合管理措施，通過醫生、患者、家屬、社區以及整個社會的共同協調和努力，才能從根本上有效改善當前面臨的這一困局。

2.5 低鉀 鉀離子可以調節細胞內的滲透壓和維持體液的酸堿平衡，并參與細胞內糖和蛋白質的代謝，是人體必需的元素之一。研究表明，鉀的攝入與血壓水平、高血壓的患病率以及卒中危險性呈負相關。體內鉀離子與鈉離子保持著動態平衡，在血壓的調節中起著重要作用。高鉀攝入或血清鉀水平增高可刺激Na+－K+通道開放，使內皮細胞超極化，引發內皮依賴性血管擴張，并可誘導血管平滑肌細胞胞漿鈣離子減少，進一步促進血管擴張，使血壓降低［21］。同時，增加鉀鹽的攝入還可以促進尿鈉的排放，有效降低因“高鈉飲食”或“鹽敏感”而導致的高血壓發病風險。有研究發現，在每日310 mmol高鹽飲食的基礎上補充60 mmol鉀，能夠有效促進尿鈉排泄，拮抗高鹽所致的血壓升高，其效果與重度限鹽 (50 mmol/d)相近［21］。WHO進一步指出，人體鉀攝入量應達4.7 g/d(約121 mmol/d)。然而，我國人群血鉀水平明顯偏低［22］，其主要原因是國人高鈉、低鉀的飲食特點導致人體鉀鹽攝入嚴重不足而尿鉀排出增加。一方面國人對新鮮蔬菜和水果攝取少，且我國傳統烹飪方法多為炒、煮、燉，食物中的鉀丟失嚴重;另一方面，鈉鹽的過量攝入會導致腎小管上皮鈉鉀交換增強，使尿鉀排出增加。此外，甲狀腺功能亢進 (甲亢)、胰島素的應用等可促進血清K+向細胞內轉移，而糖尿病高血糖狀態、利尿劑的不規范使用等可增加尿鉀的排出，進一步增加了低鉀血癥的發生［23］。因此，我國高血壓人群防治除強調限鹽外應大力推動鉀的攝入，尤其對“鹽敏感”的高血壓患者、糖尿病、甲亢患者和胰島素、利尿劑使用者。通過日常生活中多食用含鉀豐富的新鮮水果、蔬菜，如香蕉、橙子、綠葉蔬菜、豆類、蘑菇、紫菜、海帶、木耳等食物來增加鉀的攝入量，同時盡量多的采用清蒸的方式來加工食物以避免鉀的丟失。對于高血壓、糖尿病、甲亢等患者，在疾病診治及藥物的使用過程中更要密切關注血鉀的變化，必要時采取藥物手段加強這類患者的鉀鹽攝入。

2.6 低葉酸 葉酸是人體利用糖分和氨基酸時的必要物質，尤其在Hcy的代謝過程中起著重要作用［24］。葉酸的攝入對預防高血壓和心腦血管疾病具有重要意義，這一作用可能是通過促進Hcy代謝繼而降低血壓水平來實現的。一項針對女性的前瞻性研究顯示，長期高葉酸攝入可降低高血壓的發病風險［10］，而“補充葉酸防治腦卒中療效”的匯總研究進一步發現，長期補充葉酸能使腦卒中發生風險降低29%［25］。然而，由于天然食物中的葉酸很不穩定，遇光、遇熱都很容易氧化失活，而國人喜好熟食，燉、煮等一些不適當的烹飪方法常使得食物中的葉酸大量流失，導致國人體內的葉酸嚴重缺乏。我國六城市的血清葉酸水平調查研究表明，國人血清的葉酸水平平均僅為13.65 nmol/L［26］，明顯低于歐美國家，其中葉酸低水平 (＜11 nmol/L)和葉酸缺乏 (＜6.8 nmol/L)的比例高達41.5%。另一項人群紅細胞葉酸水平調查也發現，35～64歲的中老年人群紅細胞內葉酸平均水平為 (811.60±1.02)nmol/L，明顯低于美國 (男性1 012.5 nmol/L、女性1 036.4 nmol/L)［27］。因此，當前需通過宣教，使國人適當改變不健康的烹飪和餐飲習慣，增加生食蔬菜、水果的攝入量，甚至可以開展全民葉酸補充計劃，積極提高體內葉酸水平以降低高血壓的發病風險，繼而降低由此引發的心腦血管事件。

2.7 低腎素 腎素是腎小球旁細胞釋放的一種蛋白水解酶，主要作用是收縮入球小動脈，調節腎小球的濾過率。對全身而言，腎素可以激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統，導致血壓升高。然而，在我國，腎素并不是引起高血壓的主要原因。沈家麒等［28］研究發現，45%的中國高血壓患者為低腎素型 (AT II＜4 ng/ml)，僅有5%為高腎素型 (AT II＞48 ng/ml)。進一步研究表明，高鹽飲食、醛固酮增多癥、Liddle綜合征等各種原因導致腎集合管上皮鈉通道 (ENaC)數量和 (或)活性的增加，即“高鈉通道活性”狀態，是引起低腎素型高血壓的主要原因［29］。ENaC的數量和 (或)活性增加使腎臟對鈉的重吸收增加，引起水鈉潴留、血容量增加，進而導致腎素分泌受抑制，形成機體低腎素狀態。這種狀態持續存在，最終會導致血壓升高。故當前低腎素性高血壓的防控重點應強調鈉鹽攝入的控制。

2.8 低鎂 低鎂也是我國高血壓發病的一大特點。研究表明，Mg2+在血壓的調控中起著重要作用，血清Mg2+水平與血壓水平呈負相關［30］。人體內，Mg2+是Ca2+通道的生理拮抗劑，可抑制Ca2+進入細胞內而舒張血管平滑肌，低Mg2+時這種抑制作用減弱，導致血管收縮、血壓升高［31］。此外，Mg2+的缺乏還會導致血管內皮功能異常、血管反應性增加、血管炎癥和血管重構，引起血壓升高。Mg2+的增加則可改善血管的舒張功能，并具有抗炎癥反應的作用，可有效改善血壓。然而，我國高血壓患者體內Mg2+水平較常人明顯偏低 〔(19.78±1.21)mg/L與 (24.65±1.97)mg/L〕，且患者心血管危險分層越高，其Mg2+水平越低［32］。這與國人高蛋白、高脂肪、低水果蔬菜的飲食結構有關，也與咖啡、茶、純凈水以及利尿劑的應用有關。因此，在臨床工作中應提倡低脂肪、優質蛋白和富水果蔬菜的金字塔形飲食結構以增加鎂的攝入和吸收，同時提倡減少咖啡、茶以及純凈水的飲用，合理使用利尿劑等藥物，避免鎂的過度排出，以減少由鎂缺乏所帶來的高血壓風險。

3 小結與展望

高血壓是可防可控的。在高血壓的發病過程中，針對患者危險因素，盡早采取有效的預防措施，將對該疾病的防控起到十分積極的作用。在臨床實踐中，我們應深刻認識我國高血壓“三高三低”的嚴峻防控局勢，重視高血壓給國民健康帶來的嚴重威脅。同時，我們要針對我國高血壓“四高四低”的發病特點，制定有針對性的方案，通過積極、合理、規范的社區高血壓管理與宣教工作，協助人群改善不良的飲食結構和生活方式，避免高血壓發病的危險因素。“三高三低”不利局面的扭轉和“四高四低”難題的破解，將對高血壓以及后續心腦血管事件的防控起到非常積極的作用，能減少上述疾病給家庭、社會和國家帶來的巨大經濟負擔，真正有效地改善人民群眾的健康狀況。

1 中國高血壓指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［S］.中華心血管病雜志，2011，39(7):579－615.

2 馬冠生，周琴，胡小琪，等.我國居民食鹽消費量與血壓水平關系研究［J］.中國慢性病預防與控制，2008，16(5):441－444.

3 牟建軍，劉治全.關注鹽和鹽敏感性，提高我國高血壓防治水平［J］.中華高血壓雜志，2010，18(3)，201－202.

4 楊云紅，李興德.同型半胱氨酸與心腦血管疾病相關性研究進展［J］.中外醫學研究，2011，9(1):120－122.

5 Stehouwer CD，van Guldener C.Does homocysteine cause hypertension?［J］.Clin Chem Lab Med，2003，41(11):1408－1411.

6 張巖，霍勇.伴同型半胱氨酸升高的高血壓—— “H型”高血壓［J］.心血管病學進展，2011，32(1):3－6.

7 Graham IM，Daly LE，Refsum HM，et al.Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease.The European Concerted Action Project［J］.JAMA，1997，277(22):1775－1781.

8 李建平，霍勇，劉平，等.馬來酸依那普利葉酸片降壓、降同型半胱氨酸的療效和安全性［J］.北京大學學報 (醫學版)，2007，39(6):614－618.

9 Homocysteine Lowering Trialists'Collaboration.Dose－dependent effects of folic acid on blood concentrations of homocysteine:a metaanalysis of the randomized trials ［J］.Am J Clin Nutr，2005，82(4):806－812.

10 Forman JP，Rimm EB，Stampfer MJ，et al.Folate intake and the risk of incident hypertension among US women ［J］.JAMA，2005，293(3):320－329.

11 Lonn E，Yusuf S，Arnold MJ，et al.Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease ［J］.N Engl J Med，2006，354(15):1567－1577.

12 Yang Q，Botto LD，Erickson JD，et al.Improvement in stroke mortality in Canada and the United States，1990 to 2002 ［J］.Circulation，2006，113(10):1335－1343.

13 梁曉慧，徐新娟.肥胖并發高血壓的機制及治療進展［J］.心血管病學進展，2006，27(5):608－611.

14 Brown CD，Higgins M，Donato KA，et al.Body mass index and the prevalence of hypertension and dyslipidemia ［J］.Obes Res，2000，8(9):605－619.

15 張文漢，胡素君，張燕，等.社區人群超重和肥胖對血壓的影響與干預對策 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(8):1162－1163.

16 武陽豐，周北凡，陶壽淇，等.我國中年人群超重率和肥胖率的現狀及發展趨勢［J］.中華流行病學雜志，2002，23(1):11－15.

17 中國1999年醫院門診人群高血壓抽樣調查協作組 ［J］.醫院門診人群高血壓的患病及危險度分層情況——1999年醫院門診人群高血壓抽樣調查報告［J］.高血壓雜志，2001，9(4):3338－3341.

18 成云芳，彭海燕，王文，等.中國部分城市醫院25336例門診高血壓患者基礎情況和危險分層及降壓達標率的調查［J］.臨床心血管病雜志，2008，24(8):603－605.

19 陳小明，吳可貴，謝良地，等.門診高血壓病患者心血管危險分層與血壓控制的研究 ［J］.高血壓雜志，2001，9(4):342－344.

20 鄭華彬，祖玉梅，尹勝敏，等.308例老年高血壓患者心血管危險分層調查分析［J］.解放軍保健醫學雜志，2002，4(2):94－95.

21 牟建軍，劉治全.我國高血壓人群防治應強調增加鉀的攝入［J］.中華高血壓雜志，2008，16(9):771－772.

22 劉力生，王文，姚崇華.中國高血壓防治指南 (2009年基層版)［J］.中華高血壓雜志，2010，18(1):11－30.

23 常桂娟，洪靜，李南方.低鉀血癥和高血壓的關系［J］.現代診斷與治療，2004，15(6):382－384.

24 陸元善.同型半胱氨酸代謝和臨床應用［J］.上海醫學檢驗雜志，2001，16(4):196－198.

25 Wang X，Qin X，Demirtas H，et al.Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention:a meta － analysis ［J］.Lancet，2007，369(9576):1876－1882.

26 汪國海，霍勇，王夢德，等.中國六城市輕中度高血壓患者血清葉酸水平的調查［J］.衛生研究，2007，36(3):350－357.

27 章斐然，郝玲，王建英，等.中老年人群紅細胞葉酸水平調查［J］.中國公共衛生，2003，19(12):1413.

28 Shen JQ，Wang XY.Clinical analysis of the renin－angiotnesin system status of essental hypertension(author's transl) ［J］.Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi，1980，8(2):103 －107.

29 趙潔，陳紹行，朱鼎良.低腎素型高血壓研究進展［J］.高血壓雜志，2003，11(5):411－414.

30 王三合，王治倫.鎂轉運在高血壓發病機制中的作用［J］.國外醫學醫學地理分冊，2010，31(1):61－63.

31 鄭國英，王文一.妊娠期高血壓疾病治療中硫酸鎂滴速控制的護理研究 ［J］.中國全科醫學，2010，13(6):1798.

32 鄭瓊莉，羅兵，周軍，等.高血壓病血清鎂與C反應蛋白及血壓水平的相關研究 ［J］.中國現代醫學雜志，2005，15(16):2540－2541.

The"Four Highs and Four Lows"Features of Hypertension in China

GUO Hang－yuan，TANG Wei－liang，XING Yang－bo.Department of Cardiology，Shaoxing People's Hospital(Shaoxing Hospital of Zhejiang University)，Shaoxing 312000，China

Hypertension can lead to severe heart，brain，kidney，and other organ diseases，and even fatal cardiovascular and cerebrovascular diseases.At present，the amount of hypertensive patients in China has reached 200 million，among whom more than 50%are not aware of their condition，60%do not receive any treatment，and only less than 10%have their disease well controlled.Therefore，it is especially important to find practical and effective strategies to prevent and treat this disease based on the real－world conditions of hypertension in China.This article reviews the characteristics of hypertension in China and elucidates the appropriate coping strategies.

Hypertension;Overweight;Hypokalcemia;Homocysteine

【編者按】 高血壓是我國主要的心血管疾病之一，嚴重影響著國人的身體健康，鑒于我國人群特有的生活方式、飲食習慣及高血壓患者的治療管理模式，本研究探討了中國高血壓的特點、中年高血壓患者的管理影響因素，同時對健康教育對社區高血壓和患者的服藥依從性等進行了系統評價。

R 544.1

A

1007－9572(2012)01－0114－03

312000浙江省紹興市，紹興市人民醫院浙江大學紹興醫院

2011－09－25;

2011－11－28)

(本文編輯:趙躍翠)