微創經皮腎鏡取石術治療泌尿系軟結石的療效及安全性分析

楊文增，王佳榮，趙春利

泌尿系軟結石臨床較為罕見，外科治療的方式主要為手術治療、體外沖擊波碎石治療，效果均不理想，隨著泌尿外科腔內技術的不斷發展，微創經皮腎鏡取石術具有創傷小、碎石效果好等優點，逐漸成為治療泌尿系軟結石的首選方法，2010年5月—2011年4月我院采用微創經皮腎鏡取石術治療12例泌尿系軟結石患者，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年5月—2011年4月我院收治的泌尿系軟結石患者12例為研究對象，其中男4例，女8例;年齡32～67歲，平均46歲。結石位于腎盂7例，輸尿管上段3例，腎結石合并輸尿管結石2例。結石大小3.3 cm×2.6 cm～10.5 cm×4.6 cm，平均5.3 cm×3.5 cm。并發高血壓病3例，糖尿病3例，術前頑固性泌尿系感染4例，尿培養均有大腸埃希菌生長。術前患者均經過泌尿系彩超、靜脈腎盂造影、逆行插管造影或64排CT檢查了解結石大小及分布，泌尿系感染患者術前根據藥敏試驗結果應用敏感抗生素治療復查尿常規 (+－)后行手術。

1.2 治療方法 持續硬膜外麻醉，先取截石位，患側逆行插入F 5～6的輸尿管導管后改俯臥位，腎區腹部下墊一小枕使腰背成低拱型，B超機定位下，10～12肋下腋后線和肩胛下角線范圍內，根據結石分布情況選擇穿刺點及穿刺腎盞。經皮腎通道擴張到F 24，建立經皮腎取石通道。應用微創腎鏡，以EMS三代超聲碎石系統，將結石吸出，部分大結石使用取石鉗鉗夾的方法將結石取出。術畢常規留置雙J管和腎造瘺管。術后2～3 d復查腹部平片或泌尿系CT，了解結石殘留情況。如結石已取凈且患者無出血、腰痛、發熱，5～7 d拔除腎造瘺管。如復查結石殘留，根據結石大小，于7 d后進行下一次手術。術后2～3周拔除雙J管。

2 結果

采用單通道Ⅰ期平均手術時間為115 min，術中平均出血量為100 ml，平均住院天數為13 d。結石的總取凈率為83.3%(10/12)。術后并發高熱2例，給予積極對癥處理后緩解;結石殘留2例，均行Ⅱ期手術，結石無殘留。

3 討論

泌尿系軟結石是結石的一種特殊類型，極其少見，Boyce等［1］于 1956年提出軟結石概念，將其定義為由凝固黏液樣物質及少量晶體構成的結石。軟結石大體表現為表面灰白色濕潤光滑，剖面呈現出蔥頭樣分層結構，經甲醛溶液固定后灰白色似粉皮樣。

軟結石常發生于尿路感染患者，細菌附著有機物增殖形成軟結石，結石中平均含內毒素12 223 ng/gm，非感染性結石中僅340 ng/gm，所以軟結石圍術期感染發熱概率明顯增加［2］。

另一方面，糖尿病與軟結石形成有密切的關系。腎盂黏膜抗感染能力下降，愈合能力差，為感染創造了有利的條件;糖尿病血管病變使腎小球通透性增加，尿中有大量纖維素和蛋白質，而腎盂內大量細菌與有機物并存正是軟結石形成的必備條件。此外，糖尿病不僅是感染的易患因素，更與軟結石形成直接相關，圍術期出現并發癥的概率也增大［3］。

泌尿系軟結石除了一般結石的表現外，還具有下列較為特殊的臨床及影像學特征:(1)逆行插管前后結石的形態可有明顯變化，逆行插管時導管可基本無阻力從軟結石中穿過;軟結石可以透過X線，X線平片顯示為低密度、不均勻的陰影［4］; (2)靜脈腎盂造影有充盈缺損征［5］; (3)同一患者結石CT值變化較大，但結石最低CT值＞300 HU;(4)行泌尿系彩超檢查腎盂、輸尿管內可見邊緣模糊、中心回聲較強、周圍包繞中等或中低回聲的強回聲團塊，團塊后方伴聲影，中心部位后方較明顯，團塊周圍環繞的低回聲后方無聲影或有弱聲影，合并感染積膿時可在結石團塊周圍的液性暗區內看到細小點狀回聲或絮狀回聲飄動。

臨床上，泌尿系軟結石比較罕見，處理比較棘手，傳統的做法是采用腎切開取石術等開放手術方法治療，手術創傷大、并發癥多、恢復慢。隨著技術的發展及手術者經驗的增加，經皮腎鏡取石術是目前微創治療軟結石的首選方法［6－7］。

現將我院經皮腎鏡取石術治療12例泌尿系軟結石的經驗總結如下:術前要詳細詢問病史，全面體檢，正確評估各臟器的功能及其對麻醉和手術的耐受性，對術前存在泌尿系感染的行中段尿細菌培養和藥敏試驗，根據藥敏試驗結果預防應用抗生素。術前還應該仔細研究前后位片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、CT平掃+成像等影像學資料，可以針對每例患者腎盂和腎盞的形態、集合系統解剖結構及結石在腎內各盞的分布情況，尤其是前后盞的分布情況等進行具體分析。

泌尿系軟結石較大、較多而腎積水又較少時，因軟結石的黏軟性，超聲引導下穿刺時，穿刺針尖觸及結石無明顯感覺，需用注射器反復注水，證實穿刺針確實位于結合系統后，再留置導絲擴張;如果術前曾存在頑固性泌尿系感染并行尿培養陽性患者，穿刺時流出膿性液體，應行經皮腎造瘺引流5～7 d，待感染控制后再行Ⅱ期手術，同時還需行腎盂尿培養和藥敏試驗;如果術前無未得到有效治療的尿路感染，穿刺時流出膿性液體，在充分使用抗生素同期進行經皮腎鏡取石術是可行的［8－9］。通道建立成功后，先行輸尿管鏡觀察導絲在腎盞或腎盂里面后直接擴張到24 F使用腎鏡與EMS三代超聲碎石系統，靠其低灌注壓工作環境超聲碎石加上負壓吸引功能，能把質黏軟的結石有效快速吸出，因泌尿系軟結石一般感染性結石較多、體積較大、黏稠［10］。術中應降低腎盂內壓，防止結石內的細菌反流，增大術后出現發熱感染的幾率;對于較大腎盂軟結石超聲碎石加上負壓吸引功能效果較差時，可采用取石鉗鉗夾間斷退出鏡體的方法取出，雖然較費時，但效果好，術中間歇退出鏡體，也降低了腎盂內壓;結石一點點取出需要時間較長，當術中灌注量超過臨界值 (23 L)時，術后發熱危險性增加［11］。術中最好采用等溫 (37℃)灌注液，減少術中灌注液量來減少微創經皮腎鏡取石術患者術中低體溫、寒戰和術后發熱的發生。

泌尿系結石造成結石周圍炎癥反應，周圍組織較脆，易出血，術中若出現嚴重出血時，予以氣囊尿管壓迫，出血較多需輸血和夾閉腎造瘺管讓集合系統內壓增高而止血、持續性出血引起血流動力學不穩定者及早果斷進行腎動脈造影和高選擇性腎動脈栓塞，可避免切除腎臟和最大限度保存腎組織。

術后繼續應用敏感的抗生素，必要時可低壓進行腎造瘺管沖洗，有利于膿性分泌物排出，保持腎造瘺管及導尿管引流通暢，觀察引流液的色、量和性狀，嚴密監測體溫的變化，對于術后發熱應積極分析原因，尋找解決方法。

綜上所述，術前需綜合分析微創經皮腎鏡治療泌尿系軟結石所要面臨的風險，加強圍術期處理，術前有效抗感染，術中及時降低腎盂內壓，術后保證引流通暢，以上措施是減少并發癥的關鍵。采用微創經皮腎鏡取石術治療腎臟泌尿系軟結石具有創傷小、結石取凈率高、恢復快，效果滿意，術中應用取石鉗夾的方法可提高結石清除率。

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