維持性透析患者出現神經精神異常的研究進展

畢禮明，劉希華，高 峻，朱冬云，馬濟佩

維持性透析患者出現神經精神異常的研究進展

畢禮明，劉希華，高 峻，朱冬云，馬濟佩

根據國內外相關文獻分析維持性透析患者神經精神異常的原因和治療。本文從慢性腎衰竭本身、相關并發癥、合并癥以及合并用藥等方面分析患者神經精神異常的原因和干預措施，認為維持透析患者易發生神經精神異常，嚴重影響患者的生活質量，患者出現神經精神異常影響因素相對復雜，需要臨床加強重視。

透析;神經精神異常;影響因素

慢性腎衰竭患者發生神經精神異常非常常見，可表現為多發性神經病、腕管綜合征、不安腿綜合征、尿毒癥腦病、腦血管意外等。國外一項對200例透析患者的研究發現［1］，35.0%的患者存在抑郁癥、21.5%的患者存在自殺意念。國內的研究發現，透析患者抑郁癥患病率為76.0%，與無抑郁癥的患者相比存在較高的虛弱感和焦慮，常見自殺意念以及較差的生活質量［2］。本文就維持性透析患者神經精神異常的病因和治療作一綜述。

1 尿毒癥本身導致的神經精神異常

尿毒癥腦病是慢性腎衰竭晚期常見的嚴重并發癥之一，是由尿毒癥所致的各種因素損傷中樞神經系統引起的一系列神經精神癥狀［3］。最突出的表現是，不自主運動及癲癇性抽搐發作，具有發病隱匿、病情危重、死亡率高的特點。高級神經精神活動異常指智能和意識障礙，早期有呆滯、冷淡、注意力分散或興奮、煩躁、驚慌和精神錯亂，晚期有木僵、昏迷。另外長期透析不充分可出現毒素蓄積，尤其是中大分子毒素，如β2微球蛋白沉積導致腕管綜合征、多發性神經病等［4］，而治療主要為充分透析，可行血液透析、連續性血液凈化、血液透析聯合血液濾過或血液灌流等，多于數天或數周內緩解。

2 慢性腎衰竭并發癥導致的神經精神異常

2.1 高血壓 腎性高血壓主要與水負荷過重、腎素－血管緊張素－醛固酮系統激活、交感興奮、促紅細胞生成素使用等相關，一般較難控制，部分患者可出現頑固性高血壓，藥物治療效果不理想。高血壓腦病是危及生命的急癥之一［5］，常表現為血壓突然升高，合并嚴重頭痛、意識障礙 (如昏睡、譫妄、精神錯亂直至昏迷)、視力障礙 (黑蒙、偏盲或暫時性失明)、抽搐或其他短暫的神經系統局灶癥狀、眼底改變等。治療主要為靜脈使用降壓藥物、血壓達到安全水平后調整干體重、口服降壓藥物序貫治療等，積極預防腦水腫和腦出血。避免在緊急降壓治療中血壓突然下降而發生腦供血不足、心肌梗死等。

2.2 貧血 維持性透析患者貧血的主要原因為促紅細胞生成素生成減少或出現促紅細胞生成素抵抗，鐵的缺乏或者存在慢性失血。此外營養不良、尿毒癥毒素產生的骨髓抑制、紅細胞壽命縮短、合并腫瘤等也是重要原因。貧血后由于血液的載氧能力降低，可引起多器官及組織缺氧，而出現全身多種臨床表現［6］。由于神經系統對缺氧最為敏感，所以神經精神癥狀更為繁雜多樣。貧血的患者在出現腦脊髓損害時，表現為頭昏、記憶力減退、黑蒙、暈厥，少數有癲癇樣發作。嚴重者可有腦部點狀出血，這與貧血時血管通透性改變，造成血液滲出有關。貧血的患者對外界刺激的反應力減弱，由此可產生精神癥候群，嚴重貧血可伴發精神障礙，表現為譫妄、幻覺、狂躁、抑郁，甚至癡呆，其發生是由于腦部缺氧，毛細血管功能失調。在治療貧血給予促紅細胞生成素、鐵劑的基礎上，同時針對貧血所伴隨的神經精神癥狀的特殊表現給予相應治療。如周圍神經病變及亞急性脊髓聯合變性者，給予維生素B1和B12，若存在肢體肌肉病變則給予物理治療;貧血治療中精神癥狀明顯時可加用鎮靜劑;顱內壓增高者給予脫水劑降低顱內壓、防止視神經損傷。另外對于貧血治療中所發生的神經精神癥狀也應引起足夠的重視，比如由于B12缺乏引起的神經癥狀，在應用葉酸治療時也可使精神癥狀加重;應用大劑量鐵劑治療缺鐵性貧血時，可出現肌張力降低、腱反射亢進，嚴重時可發生痙攣或昏迷，故在治療中要加以鑒別。

2.3 繼發性甲狀旁腺功能亢進 繼發性甲狀旁腺功能亢進是慢性腎衰竭的常見并發癥，可引起心血管、骨骼等全身各系統損害，嚴重者同樣可出現精神異常。慢性腎衰竭合并晚期嚴重繼發性甲狀旁腺功能亢進可有多種表現，如外表丑化、顱骨改變、身材矮小、膝關節及肩胛骨畸形、聽力異常和嚴重的精神心理問題等，如Sagliker綜合征［7］。傳統治療主要為補充鈣劑、磷結合劑、活性維生素D，但只能部分改善甲狀旁腺功能亢進，并且可引起高磷血癥、高鈣血癥及鈣磷乘積升高等，嚴重者需行甲狀旁腺切除術。

2.4 營養不良 蛋白質能量營養不良(PEM)是指由于蛋白質能量的攝入與需求不平衡導致的代謝改變、功能損害及體質 量 下 降［8］。PEM 是 終 末 期 腎 病(ESRD)透析患者常見的并發癥，是透析患者死亡的獨立危險因素。PEM的透析患者年死亡率介于25% ～30%。有研究表明ESRD患者抑郁狀態與炎癥和營養不良密切相關，對于伴有超敏C反應蛋白增高的營養不良患者在排除潛在的軀體疾病后應重視對其抑郁狀態的評估［9］。蘇海華等［9］對ESRD血透患者進行抑郁狀態評估，結果顯示此類患者抑郁癥的發病率為44.44%。該研究顯示:與對照組相比，抑郁組患者超敏C反應蛋白和營養不良評分值明顯增高，而體質量指數和血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、鐵蛋白等反映營養狀態的指標明顯降低，提示ESRD抑郁癥患者存在更明顯的微炎癥狀態和營養不良。治療主要為充分透析、增加進食、改善炎癥狀態等。

3 失衡綜合征 (disquilibrium syndrome，DS)導致的神經精神異常

DS是指在透析中后期或結束后不久發生的與透析有關的以神經系統癥狀為主的綜合征，大多數在透析后12 h，最遲24 h內恢復［10］。DS的發生主要與透析短期內血液與腦脊液之間的溶質梯度差以及pH失衡等相關，對于低鈉血癥、體液潴留明顯的患者，因透析后電解質重新分布，使腦組織處于低鈉狀態，也易發生DS。臨床觀察表明常規血液透析可致血漿滲透壓下降30 mOsm/L左右［11］，而下降＞40 mOsm/L時多發生失衡;而誘導透析 (縮短透析時間、減慢透析血流量、使用小面積低效透析器)、高鈉透析、緩慢超濾等可以預防DS的發生。DS發生后可予以濃鈉、濃糖、甘露醇等藥物。

4 慢性腎衰竭其他合并癥導致的神經精神異常

4.1 冠心病及心功能衰竭 冠心病特別是心力衰竭時，精神緊張、疼痛刺激等因素使體內交感神經活性增加、血壓上升、心率加快，常發生不同程度的大腦供血不足、淤血、缺氧和水腫，而誘發精神障礙，其中抑郁癥較常見。許多冠心病患者因對冠心病的預后感到憂慮，產生繼發性抑郁癥狀，表現為情緒不穩、容易激動、疲乏無力、注意力分散和失眠多夢等，部分患者出現憂郁、焦慮等情緒改變，存在尿毒癥時更是加重病情。李燕等［12］選擇60歲以上冠心病105例和同年齡段健康對照組102例，發現冠心病組精神抑郁率發生率為33.3%，對照組為10.8%，兩組比較差異顯著。冠心病組抑郁自評量表評分明顯高于對照組，提示老年冠心病患者存在較嚴重的心理障礙。精神抑郁率與性別、病程、慢性并發癥等密切相關。治療方面主要是改善患者心臟疾病的癥狀并進行心理疏導。

4.2 腦血管意外 腦血管意外是由各種病因引起的腦血管疾病，表現為意識障礙并出現神經定位體征。腦血管病患者常繼發各種類型的精神障礙，如抑郁癥、焦慮癥、人格障礙、沖動傷人行為、適應不良行為方式、妄想狀態等，大多數是抑郁癥［13］。腦血管病伴發的主要精神癥狀包括意識障礙、聽幻覺、被害妄想、思維形式障礙、興奮躁動、意志活動異常等。美國腎臟數據系統 (USRDS)資料顯示透析患者中50%的死亡是由心血管事件引起的，腦血管事件引起的死亡僅次于心血管事件和感染，居透析患者死亡原因第3位［14］。2007年北京地區分析在血液透析患者進入透析時心腦血管合并癥發現，腦血管病患病率為 19.6%［15］。章曉燕等［16］對維持性血液透析患者腦血管意外的危險因素及轉歸進行研究發現，腦血管意外組17例中死亡9例，病死率為52.9%，腦出血組的病死率 (88.9%)明顯高于腦梗死組的病死率 (12.5%)。腦出血組發病距末次透析時間短于腦梗死組 (分別為17.7 h和60.0 h)。腦血管病后抑郁情緒可持續數月或更久，但一直未引起足夠的重視;直至1977年 Folstein等［17］報道抑郁是卒中后常見的伴隨癥狀，其發生率為30%～40%。而目前公認為腦卒中后精神障礙發生率高，主要為抑郁癥，應早期抗抑郁治療，促使神經功能恢復。

5 合并感染時使用的抗菌藥物導致的神經精神異常

腎衰竭時淋巴細胞、單核細胞、巨噬細胞和中性粒細胞功能受損，對細菌的清除力降低，同時透析膜造成的患者免疫調節改變、營養不良等亦損傷機體免疫應答［18］。感染是ESRD患者的第2位死亡原因，多數為敗血癥和肺炎。發生感染時，臨床需要使用抗菌素，而有多種藥物在腎臟代謝、腎衰竭時產生蓄積作用，目前常見報道的是青霉素類，頭孢類尤其是四代頭孢，碳青霉烯類，喹諾酮類如左氧氟沙星、環丙沙星等。同時由于耐藥菌的增多，使用的頭孢類抗菌素多聯合β內酰胺酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦、西司他丁等，這些酶抑制藥物多經腎臟排泄，蓄積后可透過血－腦脊液屏障而出現精神癥狀。程敘揚等［19］報道使用常規劑量的抗菌藥物1～6 d出現神經精神癥狀，包括錐體外系癥狀、逐漸進展的定向力和意識障礙甚至昏迷，或者出現淡漠、易激惹、幻覺、性格改變等。經停藥、對癥治療和加速藥物排出后，大部分患者癥狀可逐漸消失。

綜上所述，維持性透析患者出現神經精神異常非常常見，并且病因復雜，在辨別時需要綜合患者的癥狀表現、尿毒癥毒素水平、是否合并腦血管意外、發作時間、營養狀態、血壓、貧血、維生素水平、合并用藥等因素。治療上主要為控制好并發癥合并癥、充分透析、必要時進行心理疏導、謹慎使用藥物等。

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Analysis of Neuropsychiatric Disorders in Maintenance Dialysis Patients

BI Li－ ming，LIU Xi－ hua，GAO Jun，et al.Nephrology Department，Wuxi Hospital of TCM Affiliated Nanjing University of Chinese Medicine，Wuxi 214001，China

To investigate the causes of neurological and mental disorders in maintenance dialysis patients according to relevant data.Analyzed the causes and interventions of neuropsychiatric disorders from chronic renal failure and its comorbidities or complications and the combined medication and so on.Neuropsychiatric disorders was significantly high in the maintenance dialysis patients，which had a serious impact on the quality of life of the patients.The causes of neuropsychiatric disorders are very complex in dialysis patients，and the doctors need to lay emphasis on clinical ovservaion.

Dialysis;Neuropsychiatric disorder;Influence factors

R 749

A

1007－9572(2012)01－0226－03

214001江蘇省無錫市，南京中醫藥大學無錫附屬醫院無錫市中醫醫院腎病科(畢禮明，高峻，朱冬云，馬濟佩);山東省濰坊市精神衛生中心 (劉希華)

2011－07－03;

2011－11－21)

(本文編輯:李晨)