幽門螺桿菌的處理
——馬斯特里赫特Ⅳ/佛羅倫薩共識報告

幽門螺桿菌的處理
——馬斯特里赫特Ⅳ/佛羅倫薩共識報告

螺桿菌，幽門;胃腫瘤;消化性潰瘍;消化不良

在第4屆馬斯特里赫特/佛羅倫薩共識會議上由來自24個國家的44名專家對2010年幽門螺桿菌的臨床作用的關鍵部分進行了積極的討論，形成了新的第4版共識。主要內容涉及:(1)診斷和治療的適應證與禁忌證，聚焦在消化不良，非甾體類抗炎藥、阿司匹林的應用，胃食管反流病，感染的腸外表現;(2)感染的診斷性測試與治療;(3)胃癌以及其他并發癥的治療。本期整理如下，以供參考。

1 工作小組1——診斷、治療指征和反指征

檢測和治療策略對幽門螺桿菌感染率高于20%的人群中未經調查的消化不良者是合適的。這一方法應當考慮當地的費用－效益比，不適用于有報警癥狀患者或老年患者(年齡應根據當地癌癥風險確定)［證據等級:1a，推薦級別:A］。

用于檢測和治療策略的主要非侵入性檢查是尿素呼氣試驗(UBT)和單克隆糞便抗原試驗，也可用某些已經經過驗證的血清學試驗［證據等級:2a，推薦級別:B］。

根除幽門螺桿菌可使1/12的幽門螺桿菌陽性功能消化不良患者獲得長期的癥狀緩解，這一療效優于其他任何治療［證據等級:1a，推薦級別:A］。

幽門螺桿菌感染可以增加或降低胃酸分泌，這取決于胃內炎癥的分布［證據等級:2b，推薦級別:B］。

平均而言，幽門螺桿菌狀態對胃食管反流病(GERD)的嚴重癥狀、癥狀復發和治療效果無影響。根除幽門螺桿菌不會加重原本已存在的GERD，不會影響治療效果［證據等級:1a，推薦級別:A］。

流行病學研究表明，幽門螺桿菌感染率與GERD嚴重性和食管腺癌發病率呈負相關［證據等級:2a，推薦級別:B］。

幽門螺桿菌感染與服用非甾體類抗炎藥(NSAID)和低劑量阿司匹者發生胃十二指腸潰瘍(伴或不伴并發癥)的風險增加有關［證據等級:2a，推薦級別:B］。

根除幽門螺桿菌可降低服用NSAID或低劑量阿司匹林者發生胃十二指腸潰瘍(伴或不伴并發癥)的風險［證據等級:1b，推薦級別:A］。

在NASID治療開始前根除幽門螺桿菌是有益的。有消化性潰瘍病史者必須進行根除。然而單純根除幽門螺桿菌不能降低已在接受長期NSAID治療患者胃十二指腸潰瘍的發生率。此類患者除需根除幽門螺桿菌外，還要進行持續質子泵抑制劑(PPI)治療［證據等級:1b，推薦級別:A］。

有胃十二指腸潰瘍病史的阿司匹林服用者必須檢測幽門螺桿菌。接受根除治療后，即使無胃保護治療，這些患者中消化性潰瘍出血的長期發生率低［證據等級:2b，推薦級別:B］。

幽門螺桿菌陽性患者長期PPI治療與發生以胃體為主的胃炎相關，可加速特殊腺體的丟失，從而導致萎縮性胃炎［證據等級:1c，推薦級別:A］。

接受長期PPI治療的患者根除幽門螺桿菌可愈合胃炎，預防萎縮性胃炎發生。但尚無證據表明，其可降低胃癌發生的風險［證據等級:1b，推薦級別:A］。

越來越多的證據表明，幽門螺桿菌根除后，胃體功能改善。然而，這一相關性是否由于萎縮性胃炎逆轉尚不明確［證據等級:2a，推薦級別:B］。

尚無證據表明，根除幽門螺桿菌可逆轉腸化生［證據等級:2a，推薦級別:B］。

根除幽門螺桿菌是低級別胃黏膜相關淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤的一線治療［證據等級:1a，推薦級別:A］。

有證據表明，幽門螺桿菌與不明原因缺鐵性貧血、特發性血小板減少性紫癜(ITP)和維生素B12缺乏的發病相關。此類疾病應檢測和根除幽門螺桿菌:(1)缺鐵性貧血［證據等級:1a，推薦級別:A］;(2)ITP患者［證據等級:1b，推薦級別:A］;維生素B12缺乏［證據等級:3b，推薦級別:B］。

現有證據尚未能明確幽門螺桿菌和其他胃外疾病(包括心血管系統疾病和神經系統疾病)之間的因果關系。

現有的證據尚未能明確幽門螺桿菌對下列疾病的發病起保護性作用，也不明確根除治療是否可引起或加重這些疾病，仍需進一步研究:(1)哮喘和過敏性疾病;(2)肥胖及相關疾病。

幽門螺桿菌陽性患者根除治療科改善甲狀腺素和左旋多巴的生物利用度［證據等級:2b，推薦級別:B］。

幽門螺桿菌的某些毒力因子和宿主的某些遺傳多態性被認為是影響特異個體發生幽門螺桿菌相關疾病的風險。然而，無證據表明基于這些因子檢測的策略對個體患者有用。

2 工作小組2——感染的診斷試驗和治療

如果使用經過驗證的在實驗室檢測的單克隆試驗，糞便抗原試驗(SAT)的診斷準確率與UBT相當［證據等級:1a，推薦級別:A］。

血清學試驗并不都相同。不同的商業試驗準確性存在差異，只有經過驗證的IgG血清學試驗才可以應用［證據等級:1b，推薦級別:B］。

驗證的IgG血清學試驗可用于最近使用抗菌素［證據等級:5，推薦級別:D］和抑酸藥物，或潰瘍出血、萎縮及胃惡性腫瘤等情況［證據等級:1b，推薦級別:B］。

使用PPI治療的患者:(1)如果可能，在用培養、組織學、快速尿素酶試驗、UBT或糞便試驗檢測幽門螺桿菌前，應停用2周［證據等級:1b，推薦級別:A］。(2)如果不可能，可用經過驗證的IgG血清試驗［證據等級:2b，推薦級別:B］。

(1)在克拉霉素高耐藥率地區，如果考慮用含克拉霉素的標準三聯方案作為一線療法，那么重要的是進行培養和標準藥敏試驗。此外，當因其他原因進行內鏡檢查時的第2次治療和第2次治療失敗時，所有地區都應該考慮進行培養和標準藥敏試驗［證據等級:5，推薦級別:D］。(2)如果標準藥敏試驗不可能進行，就直接在活標本上用分子試驗方法檢測幽門螺桿菌及克拉霉素和/或氟喹諾酮的耐藥［證據等級:1b，推薦級別:A］。

(1)如果幽門螺桿菌是從胃活檢標本中培養，藥敏試驗應包括甲硝唑。(2)如果對克拉霉素的敏感性是從分子試驗評估，另加培養來評估甲硝唑耐藥性就不合適［證據等級:5，推薦級別:D］。

當該地區克拉霉素耐藥率大于15%～20%時，不預先進行藥敏試驗就應該放棄含PPI－克拉霉素的三聯療法［證據等級:5，推薦級別:D］。

克拉霉素低耐藥地區，含克拉霉素的方案被推薦作為一線經驗治療。含鉍劑的四聯療法也是一種替代方案［證據等級:1a，推薦級別:A］。

應用高劑量(2次/d)PPI可增加三聯療法的療效［證據等級:1b，推薦級別:A］。

將含PPI－克拉霉素三聯方案的療程從7 d延長至10～14 d，可使根除率提高約5%，可予考慮［證據等級:1a，推薦級別:A］。

PPI－克拉霉素－甲硝唑方案與PPI－克拉霉素－阿莫西林方案等效［證據等級:1a，推薦級別:A］。

某些益生菌和益生元作為輔助治療在減少副作用方面顯示有益［證據等級:5，推薦級別:D］。

含PPI－克拉霉素的治療方案，除劑量外，并不需要根據患者的因素進行調整［證據等級:5，推薦級別:D］。

(1)含PPI－克拉霉素的方案治療失敗后，推薦應用含鉍劑的四聯療法或含左氧氟沙星的三聯療法［證據等級:1a，推薦級別:A］。(2)應考慮到左氧氟沙星的耐藥率在上升［證據等級:2b，推薦級別:B］。

二線方案治療失敗后，應盡可能根據藥敏試驗指導治療［證據等級:4，推薦級別:A］。

在克拉霉素高耐藥地區，含鉍劑的四聯療法被推薦作為一線經驗治療。如果不能獲得這一方案，推薦序貫療法或不含鉍劑的四聯療法［證據等級:1a，推薦級別:A］。

(1)在克拉霉素高耐藥地區，含鉍劑的四聯療法失敗后，推薦含左氧氟沙星的三聯治療方案［證據等級:5，推薦級別:D］。(2)應考慮到左氧氟沙星的耐藥率在上升［證據等級:2b，推薦級別:B］。

二線方案治療失敗后，應盡可能根據藥敏試驗指導治療［證據等級:4，推薦級別:A］。

對青霉素過敏患者，在克拉霉素低耐藥地區，可用PPI－克拉霉素－甲硝唑作為一線方案;在克拉霉素高耐藥地區，優先采用含鉍劑的四聯療法。作為補救方案，在氟喹諾酮低耐藥地區，含左氧氟沙星的方案(合用PPI和克拉霉素)可作為二線替代［證據等級:2c，推薦級別:B］。

UBT或實驗室檢測的經過驗證的單克隆糞便試驗都推薦作為確定幽門螺桿菌是否根除成功的非侵入性測試。血清學試驗無作用［證據等級:1a，推薦級別:A］。

檢測幽門螺桿菌是否成功根除的試驗時間為治療結束后至少4周［證據等級:2b，推薦級別:B］。

根除幽門螺桿菌治療后，無并發癥的十二指腸潰瘍，不推薦延長PPI抑酸治療［證據等級:1a，推薦級別:A］;胃潰瘍和有并發癥的十二指腸潰瘍，推薦延長PPI治療［證據等級:1b，推薦級別:A］。

幽門螺桿菌根除治療應在出血性潰瘍患者重新進食時就開始［證據等級:1b，推薦級別:A］。

3 工作小組3——預防胃癌和其他并發癥

幽門螺桿菌感染是胃癌最一致的危險因素。因此，其根除是降低胃癌發病率最有前途的策略［證據等級:1a，推薦級別:A］。

有強力的證據表明，幽門螺桿菌感染在動物模型和細胞株上有直接的致突變作用［證據等級:?，推薦級別:C］。

胃癌發生的風險受細菌毒力因素影響，但無具體的細菌毒力標志物可推薦用于臨床實踐［證據等級:1a，推薦級別:A］。

胃癌發生的風險受宿主遺傳因素影響，但目前在臨床實踐中沒有具體的指標可推薦用于遺傳檢測［證據等級:1b，推薦級別:A］。

環境因素的影響次于幽門螺桿菌感染的作用［證據等級:1a，推薦級別:A］。

形態學水平的組織病理學變化表明:(1)在無慢性活動性胃炎的情況下罕見胃癌發生;(2)胃炎的范圍、嚴重性與萎縮和腸化一起與胃癌呈正相關［證據等級:2b，推薦級別:A］。

在功能水平的機制表明:(1)萎縮性胃體炎引起低胃酸;(2)低胃酸使得非幽門螺桿菌性細菌在胃內過度生長，后者能產生具有致癌潛能的代謝物［證據等級:2c，推薦級別:A］。

根除幽門螺桿菌消除了炎癥反應，使萎縮發展減慢或停止。在一些情況下可能會逆轉萎縮［證據等級:1a，推薦級別:A］。

有強力證據表明，根除幽門螺桿菌可降低胃癌發生風險［證據等級:1c，推薦級別:A］。

在胃癌前狀況發生前根除幽門螺桿菌治療可更有效地降低胃癌發生風險［證據等級:1a，推薦級別:A］。

在某些胃癌高危社區，根除幽門螺桿菌預防胃癌的策略有費用－效益比優勢［證據等級:3，推薦級別:B］。

除了預防胃癌外，根除幽門螺桿菌還可獲得其他臨床和經濟效益［證據等級:1a－4，推薦級別:A］。

幽門螺桿菌篩查和治療策略應在有胃癌顯著負擔的社區進行探索［證據等級:2c，推薦級別:A］。

經過驗證的檢測幽門螺桿菌和萎縮標志(即胃蛋白酶原)的血清學試驗時發現胃癌高風險者的最佳非侵入性試驗［證據等級:1a，推薦級別:B］。

胃癌癌前狀況的風險分層是有用的，應根據病變的嚴重程度和分布分層［證據等級:2b，推薦級別:B］。

在下列情況下應考慮根除幽門螺桿菌以預防胃癌［證據等級:1a－4，推薦級別:A］:(1)胃癌患者的一級親屬;(2)胃腫瘤已行內鏡下或手術胃次全切除治療的患者;(3)有危險胃炎的患者:嚴重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴重萎縮;(4)抑酸治療1年以上;(5)有較強的胃癌環境危險因素(大量吸煙，高接觸粉塵、煤、石英、水泥和/或在采石場工作);(6)恐懼胃癌的幽門螺桿菌陽性者。

在高危人群中應根除幽門螺桿菌以預防胃癌［證據等級:1c，推薦級別:A］。

預防胃癌策略中需考慮的因素包括［證據等級:?，推薦級別:A］:(1)社區中準備實施人群胃癌的發病率;(2)如果未行干預，胃癌發病率的可能趨勢;(3)基層醫療設施和其他后勤供應;(4)所選人群的依從性;(5)可獲得的資金資助;(6)根除治療失敗時，復查和再次治療的可能性。

抗生素的組合應根據當地幽門螺桿菌抗生素耐藥情況進行選擇［證據等級:2b，推薦級別:B］。

疫苗接種是消除人群中幽門螺桿菌感染的最佳選擇。應下大力氣開發疫苗［證據等級:4，推薦級別:A］。

有高風險癌前狀況者需內鏡隨訪;正確的隨訪時間需前瞻性研究進行確定［證據等級:2c，推薦級別:A］。

(本刊編輯部整理)

【編者按】幽門螺桿菌感染是最廣泛的慢性細菌感染，不同種族、不同地區的人群中均有感染。在第4屆馬斯特里赫特/佛羅倫薩共識會議上，各位專家針對幽門螺桿菌感染的診斷、治療及并發癥的預防等達成了最新的共識，本刊進行了整理，以資參考;同時圍繞幽門螺桿菌的根除治療以及與幽門螺桿菌感染相關的腹瀉型腸易激綜合征、頸動脈粥樣硬化的相關因素進行了臨床研究，以期為臨床治療提供借鑒。

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1007－9572(2012)06－1907－03