重度子癇前期并發HELLP綜合征12例臨床診治體會

周甜甜

(連云港市第一人民醫院婦產科 江蘇連云港 222002)

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥，其主要特征是溶血、肝酶升高及血小板減少，一旦發生將嚴重影響母嬰生命安全，有研究表明，患有此病孕產婦的死亡率為3.4%～24.2%，圍生兒死亡率為7.7%～60.0%[1]。此病因病情極其危急，加之臨床表現多為非特異性癥狀，極易延誤診療致預后不佳，因此最重要的是要做到及時診斷、正確處理。現就本院7年來收治的12例重度子癇前期并發HELLP綜合征患者的臨床資料進行深度探究與分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2005年5月至2012年2月共收治重度子癇前期患者186例，其中有合并HELLP綜合征患者12例，發病率為6.45%。包括足月產2例，早產10例，初產婦3例，經產婦9例，死胎2例。患者年齡22～39歲，平均31.2歲，孕周27+3～40+1周，平均33+4周。12例患者均在產前發病，8例患者孕期從未有過產前檢查經歷，2例患者在縣級以下醫院做過不定期的產檢。

1.2 診斷標準[2]

(1)外周血涂片見球形紅細胞、裂片紅細胞；血細胞比容＜0.30，網織紅細胞＞0.015；血清總膽紅素＞20.5umol/L，以間接膽紅素為主；(2)乳酸脫氫酶(LDH)升高出現最早，LDH＞600U/L；門冬氨酸轉氨酶(AST)及丙氨酸轉氨酶(ALT)升高；(3)血小板計數(PLT)＜100×109/L。本文中12例患者均符合這幾項標準。

1.3 臨床表現及實驗室檢查

12例患者均出現凹陷性水腫(++-+++)，血壓150～190/90～130mmHg，其中有5例出現頭暈、視物模糊，3例上腹部不適及疼痛，2例惡心、嘔吐，1例抽搐，1例皮膚瘀斑及牙齦出血。實驗室檢查顯示(1)溶血:12例患者外周血涂片均出現異形紅細胞，網織紅細胞增多，總膽紅素37.5～68.3umol／L。(2)肝酶升高:LDH678～2225U/L，AST78～440U/L，ALT67～394U/L。(3)血小板減少:血小板均＜100×109／L，其中＜50×109／L的有4例，(50～100)×109／L的有8例。

1.4 治療

12例患者均按妊娠期高血壓疾病給予解痙、降壓、鎮靜、合理擴容及利尿等一系列綜合治療，并在恰當時終止妊娠。解痙首選硫酸鎂靜脈給藥，可先給予5g的負荷量，然后1～2g／h滴速靜脈滴注；使患者鎮靜可給予靜脈緩慢推注地西泮10mg；降壓可口服硝苯地平緩釋片20mg，若有血壓控制不滿意的情況，可使用硝酸甘油微泵；另外還可補充白蛋白、血漿以擴容對癥治療；所有12例患者均使用皮質激素治療，予靜推地塞米松10mg q12h，用至產后1～4d。12例病例都在確診為HELLP綜合征后48h內結束妊娠，其中1例因孕周小，患者及其家屬放棄行利凡諾注射引產，2例入院時宮口已開大行陰道分娩，其余9例行剖宮產終止妊娠。所有患者均痊愈出院。9例小嬰均轉新生兒科接受治療，8例經治療后順利出院，1例因呼吸窘迫綜合征死亡。

2 討論

目前HELLP綜合征的發病機制尚未完全清楚。大部分學者認為可能是在妊娠期高血壓疾病病理基礎上，并發血管內皮細胞損傷，血小板與暴露的膠原組織接觸被激活，使前列環素與血栓素比值出現異常，致使血管痙攣，從而導致血小板計數減少；肝臟血管痙攣，肝竇及肝實質內由于纖維蛋白沉積從而梗死，導致肝細胞損害，肝酶水平升高；紅細胞通過痙攣狹窄的小血管時，致使紅細胞裂解變形，微血管溶血[4]。另外有研究表明該病患者血中補體被激活，可刺激白細胞、巨噬細胞及血小板合成血管活性物質，使血管內皮細胞損傷，從而血小板聚集、消耗導致血小板減少、溶血及肝酶升高，這樣來看的話，發生HELLP綜合征也可能與自身免疫有關。

有報道表明HELLP綜合征的發病率占子癇前期與子癇的4%～16%，本文中發病率為6.45%，與報道還是比較相符的。HELLP綜合征病情危急，加之臨床表現多為非特異性癥狀，它不一定有妊娠期高血壓疾病的前兆，并且此病往往是迅速發生、迅速惡化，因此極易被漏診或誤診，一旦漏診或誤診，將嚴重危及患者及胎兒的生命安全。故在診療過程中如遇到上腹部或右上腹不適、嘔吐和出血情況的妊娠期高血壓疾病患者，醫生應給予高度重視并保持高度警惕，及時確診，診斷主要依靠實驗室檢查結果，最常見的是血小板計數減少[5]，LDH升高是診斷溶血的敏感指標[6]。首先通過解痙、降壓等綜合治療來控制妊娠期高血壓的發展，其實減輕血管痙攣和內皮細胞損傷，是緩解HELLP綜合征發生發展的重要措施。早期使用糖皮質激素不僅僅可以通過胎盤促進胎兒肺成熟，更可以促進血小板生成，從而減少出血及滲血，使血小板數量提高、肝酶和LDH降低，從而使圍生兒病死率得到極大降低。本文所有患者從確診至產后應用地塞米松，均無不良反應，病情有明顯改善。HELLP綜合征不能單單使用藥物治療，其根本有效的方法是終止妊娠。根據多年臨床資料分析及臨床經驗，一旦妊娠終止，患者病情大多可以迅速好轉。因此對于典型病例，主張確診后48h內終止妊娠，這樣可有效地減少母兒病率及死亡率，保障患者的生命安全。另外，HELLP綜合征并非剖宮產手術指征，其終止妊娠的方式與孕周、胎兒情況、病情及宮頸成熟度有關，要根據患者自身具體情況選擇合適的方式，如果孕周早，宮頸不成熟，胎兒宮內缺氧，孕婦血壓高的話，選擇陰道分娩容易增加子癇、心腦血管意外及胎盤早剝等危險，所以本病具有高剖宮產率。本文12例患者中有2例經陰道分娩，1例行利凡諾引產，9例剖宮產。經積極治療后，所有產婦術后8～12d均無不良反應，痊愈出院。小嬰存活8例，死亡1例。對輕、中度HELLP綜合征，已臨產者或官頸條件好可陰道試產，但是產前必須做好新生兒復蘇搶救的準備，以防有危急情況發生。

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥，降低其發病率的關鍵是預防妊娠期高血壓疾病的發生。做好孕期保健，盡可能早的發現妊娠期高血壓疾病并及時治療，是減少HELLP綜合征發生的重要措施。

[1] Roes EM,Sieben R,Raijmakers MT,et al.sever preeclanmpsia isassociated with a positive family history of hypartension and hypercholesterolemia [J].Hyperters Pregnany,2005,24(3):259～271.

[2] 樂杰.婦產科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社，2004:105～106.

[3] 王月玲，茍文麗.HELLP綜合征的發病機制及診治[J].中國實用婦科與產科雜志，2004，20(5):262～264.

[4] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社，1999:879～881.

[5] Hupuczi P,Nagy B,Sziller I,et al.Characteristic laboratory changes in pregnancies complicated by HELLP syndrome[J].Hypertens Pregnancy,2007,26(4):389～401.