地方基層衛生人才培養模式探索

虞 紅 伍立志

寧波大學,浙江寧波 315211

近年來，隨著醫療改革的的不斷深入，地方對基層衛生服務機構的基礎設施建設投入加大，服務條件明顯改善，衛生服務利用量逐步增加。然而與硬件條件不斷改善相比，軟件建設相對薄弱，基層尤其是農村地區衛生人才隊伍建設依然是制約基層醫療衛生發展的難題[1]。本文以浙江省寧波市為調查對象，對基層衛生人才的現狀進行分析，并針對存在的問題提出解決方案，制定面向基層特別是農村地區的衛生人才培養規劃。

1 基層衛生服務現狀

1.1 一般狀況

寧波市位于浙江省東部，長江三角洲南翼，行政區域內現有建制區、縣級市11個，全市常住人口760.57萬人，其中，居住在城鎮的人口為519.52萬人，占68.31%；居住在鄉村的人口為241.05萬人，占31.69%。2011年上半年社區衛生服務機構門、急診總人次達到1394.30萬人次。全市基層醫療機構現有職工總數為17 486人（含臨時人員），在編職工10 023人，占職工總數的67.24%。

1.2 基層醫療機構設置情況

全市現有社區衛生服務中心148個，社區衛生服務站1191個，村衛生室1 806個。覆蓋全市574.08萬戶籍人口，885.25萬登記服務人口；社區衛生服務中心均由政府舉辦，社區衛生服務站由政府舉辦的有1158家，占97.22%；其中能開展四種以上中醫藥適宜技術服務的社區衛生服務站有835家，占70.11%，全市有村衛生室 1 806所，其中實行“六統一”管理的為 527家，占29.18%。

1.3 基層醫療機構人員構成

1.3.1 執業構成 截止至2011年6月，全市基層醫療機構在崗人員共17486人，其中在編人員10023人。目前基層醫療機構內衛技人員總數14907，占85.25%，其中在編衛技人員9353人；臨床醫生6838人，占衛技人員總數的 45.80%；其中全科醫生4417人，鄉村醫生2331人；護士數3880人，占25.99%，其中社區護士數2243人；公共衛生人員1521人，占10.19%。

1.3.2 職稱、年齡與學歷構成情況 衛技人員中高級職稱醫生2 163人，占 2.22%，中級職稱 1 831人，占 12.26%；35歲以下年齡占60.39%，36歲至49歲年齡占22.92%，50歲以上占16.69%。衛技人員中大專及以上學歷占65.41%，中專學歷占29.04%，高中及以下學歷占5.56%。

1.4 社區責任醫生團隊建設與崗位培訓情況

1.4.1 社區責任醫生團隊設置及人員配備情況 寧波市自2008年深入實施社區責任醫生團隊服務模式以來，建立社區責任醫生團隊1654個，團隊成員6653人，其中臨床（助理）執業醫師3040人，占45.69%，公衛（助理）執業醫師563人，占8.46%，護士1526人，占22.94%。每千服務人口配置社區責任醫生數1.1764人。

1.4.2 崗位培訓情況 近5年來，全面開展對城鄉社區衛生服務機構各類衛生人員的系列培訓。培訓基層防保人員576人，累計完成社區護士崗位培訓2114人次，鄉村醫生全科醫學培訓2480人次。目前衛技人員中有4937人完成全科崗位培訓，已有2326名社區醫生和845名社區護士通過省級全科崗位培訓，社區醫生和護士培訓率分別達71.50%、65.82%。

2 存在的問題及原因分析

2.1 城鄉差距明顯。

目前城鄉二元結構的存在導致資源配置不合理，城鄉工作和環境條件存在較大差異，經營狀況不均衡，導致系統內城鄉單位間職工收入存在一定差距，影響了基層衛生人才隊伍的穩定性。基層醫療單位尤其是農村地區的衛生適宜人才匱乏和外流現象還繼續存在。

2.2 基層醫療衛生服務能力有待提高

全市1191所社區衛生服務站，尚有356所不能開展4種以上中醫藥適宜技術服務。全市實行“標志標識、進藥渠道、醫療處方、發票使用、人事培訓和醫政管理”六個項目統一管理的村衛生室為527家，僅占全部村級衛生室的29.18%。“小病在基層、大病進醫院、康復回基層”的就醫格局尚未完全形成，與群眾“少花錢、看好病”的要求還有較大差距。

2.3 尚未形成以全科醫生為中心的結構合理的人才梯隊

目前我國高等醫學院校開設全科醫學專業尚處于探索階段[2]，我市全科化培訓主要內容是針對在職人員進行短期崗位培訓，而經過系統化培訓的“科班出身”實用型全科醫學人才極其匱乏。

3 解決對策

3.1 推進基層衛生資源統籌配置改革。

以均衡配置為導向，遵循保障與激勵并重的原則，建立起與地區經濟發展水平相適應的績效工資制度。建立以服務數量、服務質量和群眾滿意度為核心的績效考核體系，形成比較合理的內部分配機制，充分調動基層衛生人員的積極性，增強基層醫療衛生機構活力，提高服務效率。

3.2 轉變社區衛生服務模式，提高基層衛生服務效率

完善社區責任醫生工作規范，推行網格化管理、巡回式服務，形成主動、連續、綜合、有效的服務機制，逐步建立居民健康“守門人”制度，筑牢基層衛生服務“網底”，提高基層衛生服務效率。控制縣級以上城市醫院普通門診開設規模，引導一般診療服務下沉基層社區，城鄉居民社區門診就診比例明顯提高，完善首診和小病在社區、大病到醫院、康復回社區的醫療服務格局。

建立縣、鄉、村三級之間醫療衛生資源合理流動、優化配置和合作共享的新機制，形成縣鄉聯動、鄉村一體的基層衛生服務新模式。完善城市醫院對口支援基層醫療衛生工作制度，明確縣及縣以上公立醫院的醫療技術指導職能，形成聯系緊密、分工明晰、幫扶有力的垂直醫療技術指導體系，逐級帶動和提升醫療衛生服務能力。建立和推廣社區首診與雙向轉診制度。

3.3 制定全科醫生培養方案

3．3．1依據中央政策的指導，根據寧波市的地區特點和基層衛生人才培養現狀，構建符合寧波市基層醫療衛生發展的全科醫生培養體系，主要包括三方面。

①免費定向全科醫學學歷教育培養體系。

在現已開始招生的三年制臨床醫學專業全科醫學方向免費定向生培養基礎上，根據寧波市衛生工作的特點，著力推薦五年制本科臨床醫學全科醫學方向定向生培養的體系構建。對三年制實行一年半基礎課程教學在學校，一年半臨床教學在基礎臨床教學基地的模式；對五年制本科實行3+2模式（3年的基礎課程的學習和2年的臨床教學基地實習）。對課程體系和教學內容進行改革，主要包括優化課程結構，加強全科醫學、預防醫學和中醫學的學習；加強師資隊伍建設，招收一批具有基層工作經驗、副高以上職稱的衛生人員聘為兼職教師；加強實踐能力的培養，增加臨床基地實習時間，重點培養應用技能。

②成人醫學教育培養體系。

對現有基層衛生人員進行培養，對于現有的中專學歷的醫護人員利用成人教育的政策，每年從基層招收，進行成人全科醫學教育的培養。成人全科醫學教育在充分利用高等醫學院校師資力量的基礎上，吸納有基層工作經驗且有一定的職稱和學歷的醫生作為全科醫學教育的老師。教學內容以實用性為原則，并進行定期考核。學習結束，考核合格，頒發具有全科醫生執業資格的證書，作為上崗資格；不合格者，需進行再次培訓，直到合格才能上崗。

③繼續教育培養體系。

開展在崗人員的全科醫師崗位培訓與規范化培訓。定期組織全科醫學學科繼續教育項目，應用多種形式，如培訓班、網絡遠程教育、現場實踐培訓等，對農村衛生人員進行培訓；定期對社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院和村衛生室在崗衛生人員進行全員崗位培訓；培訓內容以全科醫學為主，同時加強預防醫學和中醫學內容的學習。

3．3．2全科醫學規范化培養基地建設 與醫療機構合作，衛生行政機構進行組織，每年招收一定數量本科醫學畢業生進行全科方向的住院醫師規范化培訓。規范化培訓的時間為3年，前2年在寧波大學附屬醫院、轄區內各縣級市人民醫院進行通科系統培訓，第三年基層實踐基地進行服務鍛煉。培訓期間組織全國統一的執業醫師資格考試。按照衛生部統一規定的考核方法進行考核，考核合格后并且取得執業醫師資格，頒發證書。

3．3．3農村衛生人才臨床教學基地建設 以縣級市人民醫院為龍頭，構建由中醫院、社區衛生服務中心（基層衛生院）和疾病控制中心組成的臨床教育基地體系1～2個。爭取地方政府經費投入，醫院提供硬件條件和教學生活場所 （100人/年），進行包括實踐（實習）生建設、師資隊伍建設、教研室建設和教學管理建設等。

[1]中共中央，國務院．中共中央，國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[S]．（中發[2009]6 號）2009:3．

[2]肖智勇．地方醫藥高專培養農村衛生人才的教改實踐[J]．衛生職業教育，2007,25(3)：17-18．