幾種不合理處方分析點(diǎn)評(píng)

魏淑霞 關(guān)新玲

(寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院靈武中心醫(yī)院藥房 銀川 751410)

1 患者王某,男性,76歲;臨床診斷:左下肺支氣管炎,胃潰瘍

處方:頭孢孟多酯鈉1.0g+0.9%氯化鈉注射液250mL,靜脈滴注,2次/d；0.9%氯化鈉注射液250mL+維生素C 200mg+維生素B6200mg,靜脈滴注,2次/d；氨溴索30mg,口服,3次/d；復(fù)方磷酸可待因口服溶液10mL,口服,3次/d；奧美拉唑腸溶片20mg,口服,1次/d,均連用3d。

分析如下。

(1)老年人由于心臟生理功能減退,若體內(nèi)鈉鹽積聚過(guò)多,血容量會(huì)隨之增加,可直接增加心臟的負(fù)擔(dān),影響心功能；且如鈉鹽攝入過(guò)多,會(huì)增加血管對(duì)各類升血壓物質(zhì)的敏感性,引起細(xì)小動(dòng)脈痙攣,使血壓升高。因此,老年人輸液需要控制鈉鹽。考慮該患者為一老年男性,所用藥物與葡萄糖溶液均可配伍,因此選用葡萄糖注射液作為溶媒更適宜。

(2)頭孢孟多酯鈉為二代頭孢菌素,由于可以干擾維生素K在肝中代謝,使凝血酶原時(shí)間和出血時(shí)間延長(zhǎng)。該患者左下肺支氣管炎同時(shí)合并有胃潰瘍,因此使用頭孢孟多酯鈉抗感染不適宜,有增加出血的危險(xiǎn)。

(3)使用氨溴索期間,應(yīng)避免同用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥。使用鹽酸氨溴索后,會(huì)將原來(lái)黏稠的痰液稀釋,導(dǎo)致氣管內(nèi)出現(xiàn)大量的痰液,如與強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥同用,因咳嗽受到抑制不能將痰液咯出,可能會(huì)導(dǎo)致已經(jīng)稀釋的痰液無(wú)法排出。因此氨溴索與復(fù)方磷酸可待因兩者合用不適宜,復(fù)方磷酸可待因可不用。

2 患者李某,女,32歲,診斷:陰道出血待診

處方:雙氯芬酸鈉利多卡因2mL×1支2mL局麻用,益母草1mL×6支imqn,克林霉素針1.2g+0.9%Ns 250mL/ivgttqn×3天,依替米星針0.2g+0.9%Ns250mL/ivgtt qd×3d。

分析:

(1)大處方,6種藥品。

(2)出血待查,做手術(shù),預(yù)防性使用抗菌藥物不合理,按衛(wèi)生部2010(38)號(hào)文件及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,預(yù)防用藥給藥時(shí)間為術(shù)前30min～2h,術(shù)后用藥為24h,個(gè)別可延長(zhǎng)到48h；婦科手術(shù)選藥第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑。選藥不當(dāng)、給藥時(shí)間及術(shù)后用藥時(shí)間均不合理。

(3)克林霉素半衰期短,每日給藥次數(shù)不應(yīng)該少于2次。

3 患者李某,男,27歲,因眼瞼下垂、腿部肌肉無(wú)力而就診,經(jīng)相關(guān)檢查診斷為重癥肌無(wú)力

處方:

甲硫酸新斯的明1mg×60支；用法:2mg/次肌內(nèi)注射1次/d

分析:

(1)本藥注射劑的極量是肌內(nèi)注射1mg/次,5mg/d,過(guò)量使用可致嚴(yán)重不良反應(yīng)。

(2)本藥治療重癥肌無(wú)力患者,在病情嚴(yán)重時(shí)采用皮下或肌內(nèi)注射給藥,而病情一旦緩解即采用口服給藥,且在不超過(guò)極量的情況下依病情緩解程度而定1天給藥次數(shù),故不應(yīng)1次開(kāi)10d的注射制劑且固定1d給藥3次。

4 患者王某,男,70歲,腹痛、腹瀉5h,診斷為急性胃腸炎

處方:阿托品0.3 m g×1 0片用法:0.6mg口服3次/d；諾氟沙星0.2g×24片用法:0.4g/次口服2次/d

分析:

(1)患者是70歲男性患者,其肝腎功能已降低,一次口服0.6mg阿托品及0.4g諾氟沙星,劑量均偏大；

(2)老年男性患者很可能有前列腺增生致排尿不暢現(xiàn)象,而阿托品可松弛泌尿道平滑肌,會(huì)加重上述癥狀。應(yīng)改用山莨菪堿,后者對(duì)胃腸道平滑肌解痙作用選擇性高,較安全可靠。

5 患者張某,女,59歲,臨床診斷:慢性支氣管炎

處方:左氧氟沙星膠囊0.2g,3次/d；氨茶堿片0.1g,3次/d；沙丁胺醇片4.8mg,3次/d；鋁碳酸鎂片1g,3次/d。

分析:

慢性支氣管炎非急性加重期不建議常規(guī)使用抗菌藥物。左氧氟沙星對(duì)茶堿的代謝影響較小,但說(shuō)明書(shū)仍要求合用時(shí)應(yīng)測(cè)定茶堿類血藥濃度和調(diào)整劑量。配伍使用建議慎重。含鋁、鎂的制酸藥、鐵劑均可減少左氧氟沙星的口服吸收,不宜合用。

6 患者孫某,男,26歲,臨床診斷:上呼吸道感染

處方:0.9%氯化鈉注射液250mL+青霉素640萬(wàn)U,ivgtt,qd；雙撲口服液6支,口服每次10mL,一日3次；快克(復(fù)方氨酚烷胺)膠囊24粒,口服每次1粒,1d2次。

分析:

雙撲口服液和快克膠囊主要成分均含有乙酰氨基酚、氯苯那敏,用于緩解普通感冒及流行性感冒引起的發(fā)熱、頭痛、四肢酸痛、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等癥狀,二者作用相似,只用一種即可。

7 討論

處方分析點(diǎn)評(píng)是了解臨床用藥水平的重要手段,通過(guò)定期進(jìn)行處方分析點(diǎn)評(píng),剖析臨床用藥存在的問(wèn)題,及時(shí)發(fā)現(xiàn),合理干預(yù),將有利于提高臨床醫(yī)生合理用藥水平。通過(guò)本次處方分析點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn),臨床中一般都是聯(lián)合用藥,2～3種甚至更多的品種聯(lián)合應(yīng)用。醫(yī)生只從臨床需要制定給藥方案,其目的是獲得藥物的相加或協(xié)同的作用以增加療效。但聯(lián)合用藥時(shí),應(yīng)根據(jù)藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),掌握藥物的治療濃度范圍和動(dòng)力學(xué)參數(shù),了解藥物的穩(wěn)定性和相互作用,制定安全有效的給藥方案,必須針對(duì)患者的年齡、體重等對(duì)給藥方案進(jìn)行調(diào)整,用藥個(gè)體化以達(dá)到最佳療效,做到臨床用藥合理、安全、高效。但在臨床用藥中往往會(huì)出現(xiàn)不合理藥物配伍使用,濫用抗抗生素現(xiàn)象普遍,高起點(diǎn)用藥和無(wú)指征二聯(lián)用藥等不合理用藥現(xiàn)象。因此,應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)師和臨床藥師對(duì)《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的培訓(xùn),提高臨床合理用藥水平。