電子病歷在數字化院中的應用現狀分析

郭紅霞

福建醫科大學附屬第二醫院病案室,福建泉州 362000

電子病歷（EMR,Electronic Medical Record）也叫計算機化的病案系統或稱基于計算機的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人的醫療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內容包括紙張病歷的所有信息[1]。電子病歷的優點包括：傳送速度快、共享性好、存貯容量大、使用方便和成本較低等，可以大大提高醫療服務效率，提高醫療質量，充分共享醫療信息資源等[2]。本文針對某數字化醫院2010年12月隨機抽取的入院患者72h的在線電子病歷進行分析，將可能存在的問題和應用現狀介紹如下，并分析相應的解決方案,以期引起同行的重視。

1 存在的問題

1.1 電子病歷書寫不規范

電子病歷錄入書寫不規范可能會導致不能準確、真實、客觀的記錄患者資料，導致電子病歷失去原有的法律效率，對后期的臨床教學工作還可能存在負面的教學價值[3]。

1.2 檢查力度不夠

部分醫師和管理層對店里病歷的認識不夠，沒有及時進行有效的監督檢查，常可導致電子病歷錯誤多出；另外，由于沒有形成系統性的監控策略或監控策略不完善和質控醫師較少，每天最多能完成30%電子病歷的在線監控，對其余大部分病歷未能及時有效監控[2]。

1.3 輔助檢查方面

對異常輔助檢查結果不重視、不分析、不處理、不復查，如：低血鉀、高血鉀、高血糖、高白細胞等，心電圖、X線、病理報告、大型設備檢查報告等[4]。

1.4 合理用藥方面

如：用藥“沒有理由”、未掌握使用藥品的注意事項、“三超”（即：超劑量、超療程、超范圍）、過多輸液、配伍禁忌、禁忌證、使用慎用藥物不慎重、未注意監測不良反應等[4]。

2 解決的方案

2.1 加強法律法規的學習

加強我國醫療機構電子病歷管理，規范電子病歷臨床使用，促進醫療機構信息化建設，各臨床醫師應加強學習《電子病歷基本規范（試行）》管理條例[5]，切實做好電子病歷的記錄，保證電子病例的準確、真實、客觀性。

2.2 提高認識

電子病歷具有法律效力，如出現醫療糾紛，不規范的書寫記錄可導致醫患矛盾得不到有效解決，醫患雙方的權益等不到法律保證。數字化醫院應加強病歷規范化書寫以及電子病歷與醫療糾紛和電子病歷在臨床教學工作和科研中重要性培訓，大力提高醫療人員的認識，提高其自律性，切實保證電子病歷準確、真實、客觀性。

2.3 加強監控

在線病歷的有效監控是保證電子病歷準確、真實、客觀性的有效手段之一。有關科室應加大投入，完善完善電子病案系統相關系統和模板的設計，增加質控人員數量，加大檢查力度，提高各級人員的責任心。

2.4 完善獎懲制度

有條件的數字化醫院可將電子病歷的規范化記錄和實施過程納入績效考核標準；對病歷記錄中責任心不強，屢屢出錯的工作人員應給予嚴肅批評并可設立一定的懲罰制度，旨在規范各科室醫師對電子病歷的重視，保證電子病歷的真實性。

3 小結

本文通過對某數字化醫院部分電子病歷的核查發現了一些問題，為了能夠促進電子病歷更好的在數字化醫院推廣應用，作者征對這些存在的不足提出了相應的解決方法。電子病歷的建設和應用時一個長期的過程[6]，需要各相關參與人員共同努力，提高數字化醫院電子病歷的應用質量，提高醫療服務水平。

[1]百度百科.電子病歷[EB/OL].http://baike.baidu.com/view/18090.htm.

[2]龔智峰，馬志雄，譚敬禮.應用電子病歷存在的問題及對策[J].廣西醫學，2011，33（12）：1659-1661.

[3]李子民，吳洪敏，李穎.電子病歷在數字化醫院中的應用與分析[J].醫學信息，2011，24（12）：4-5.

[4]衛生部.電子病歷基本規范（試行）[R].2010-02-20.

[5]王麗麗.電子病歷的問題及其發展對策[J].時代報告，2011,11:369.

[6]王夏玲.電子病歷在數字化醫院管理中的應用[J].合作經濟與科技，2009,361:50-51.