談談硬膜外阻滯麻醉臨床應用體會

高 鑫

廣東省佛山市南海區獅山華立醫院麻醉科，廣東佛山 528222

1 穿刺失敗原因分析

多年來，在一些醫院困擾麻醉醫生的是他們在施行硬膜外阻滯時，硬膜外穿刺有一定的失敗率[1]。一般來說除非有嚴重的黃韌帶骨化，硬膜外穿刺都應該成功。硬膜外穿刺不外乎2種方法：一種是握針徒手穿刺，刺穿黃韌帶有“突破感”，接鹽水注射器，可輕松注入說明進入硬膜外腔；另外一種是握針徒手穿刺遇黃韌帶后，接鹽水注射器，加壓出現注射受阻，持續加壓，同時將針推進，鹽水突然被輕松注入，說明進入硬膜外腔。很顯然前者有一定的失敗率，原因是針尖未接觸黃韌帶在軟組織中鹽水也可被輕松注入，刺穿黃韌帶不一定有明顯的“突破感”；骶脊肌腱膜、橫突間韌帶均較薄，刺破后均有“突破感”，經常給穿刺者假象。第2種方法有一個給注射器加壓-持續加壓下鹽水不能被注入-將針推進-鹽水突然被輕松注入的過程，只要穿刺針沒有進入黃韌帶，給注射器加壓均不能維持注射器內的壓力，黃韌帶較厚，針進入黃韌帶后鹽水則不可注入，突破黃韌帶進入硬膜外腔后鹽水可輕松注入。

2 用藥劑量及麻醉方法

多年來利多卡因和丁卡因混合液在臨床麻醉中發揮了巨大作用，直到今天還被許多醫院采用。近年來，0.25%～0.375%布比卡因在上胸段、0.5%～0.75%布比卡因在下胸、腹部、腰段硬膜外阻滯中使用較為普遍。特點是阻滯平面廣、肌肉松弛確切。既往爭議的心臟毒性并未經常出現。從臨床效果和經濟角度考慮，布比卡因均有較大的價值。注藥方式：應個體化。試驗劑量一般是脊麻劑量，在確認導管未進入蛛網膜下腔后追加局麻藥劑量應較大，既往3～5 mL易致肌松不全，因為仰臥位前根運動神經較高，硬膜外腔大的病人用小體積局麻藥很快向頭尾擴散，不易阻滯位置較高的前根。以0.5%布比卡因為例，試驗劑量3、7、10 mL。再注射生理鹽水5～10 mL可使阻滯平面進一步擴散。多次硬膜外穿刺可能導致硬膜外腔粘連，局麻藥擴散受限，導致阻滯不全。可將導管拔出少許，再注入局麻藥；肌松不好主要為：病人仰臥位時，脊神經前跟高，后根低，硬膜外腔大的病人，注入局麻藥較少時，可向水平位擴散，感覺神經易阻滯而運動神經沒阻滯，造成無痛但肌松欠佳。可加大注射的局麻藥量或予弓狀體位。硬膜外導管插入過深可從椎間孔穿出，注射局麻藥則阻滯一側脊神經，出現阻滯效果偏側，可將導管向外拔出1～2 cm，再注入局麻藥。

3 硬膜外阻滯與擴充血容量

維持動脈血壓主要靠心臟泵血、血容量及交感縮血管神經對動脈壁的作用產生的張力[1]。交感神經節前纖維位于脊神經后根，硬膜外阻滯的局麻藥可同時阻滯交感神經，動脈擴張，造成相對性血容量不足。從胸1到腰3都有交感神經與感覺神經并行于后根，根據感覺神經阻滯的范圍，可知哪些節段交感被阻滯。胸1到胸6阻滯時，心臟和肺內的血管受交感神經影響不大，僅僅皮膚和肌肉血管擴張，因此上肢、肺及乳腺手術時的上胸段硬膜外阻滯無須擴容；阻滯平面在胸6以下的硬膜外阻滯時腹腔臟器動脈血管受交感神經影響大，必須擴容，特別是胃腸道等術前禁食加胃腸道準備的病人在硬膜外注射時應擴容，推薦20～30 mL/kg。而在阻滯消退后又應防止容量過多加重心臟負擔。

4 硬膜外阻滯與內臟感覺

眾所周知，內臟感覺神經的傳導有一部分與植物神經一起加入脊神經上傳，硬膜外對這部分神經可阻滯。有很大一部分與迷走神經并行，硬膜外阻滯不到，因此許多腹腔手術內臟痛覺硬膜外阻滯無法滿足。這就是為何臨床上麻醉平面好但牽拉內臟出現疼痛。全麻藥對內臟痛有很好的效果。傳統的度氟合劑有效，但不確切，小劑量氯胺酮或異丙酚等效果佳。

5 硬膜外阻滯潛在危險與前景

硬膜外阻滯可阻滯交感神經節前纖維和骶部副交感神經，對迷走神經則無作用。造成暫時植物神經張力失衡，特別是阻滯平面廣的硬膜外阻滯存在巨大的潛在風險。在心、肺、血管等表現尤為明顯。阻滯平面達胸1～4時，心交感神經被阻滯，副交感神經張力相對大，表現為心率減慢。此時阿托品只能降低迷走張力，對提高心率作用往往不明顯，應用直接興奮竇房結的藥，如麻黃素、異丙腎上腺素等。在動脈血管上的交感-副交感失衡表現為相對血容量不足，必須擴容。手術結束過床時必須平臥位。體位改變、劇烈咳嗽、嘔吐會出現副交感神經張力進一步增加，出現嚴重的低血壓或心跳減慢，甚至停止。臨床上許多硬膜外阻滯的意外在此時發生。既往硬膜外阻滯聯合全麻中究竟應以誰為主，有較長一段時間的爭論。目前被廣泛接受的是患者對氣管導管耐受前提下盡可能用較淺的全麻，因此硬膜外阻滯聯合全麻中硬膜外阻滯應占主導地位。硬膜外阻滯聯合靜脈麻醉是目前使用最多的麻醉方法。

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].第8版.北京:人民衛生出版社，1996:84-85.