LISS聯合大牽開器在治療股骨遠端骨折中的應用

馬澤濤 康 斌 熊 奡 陳 華 高 亮

北京大學深圳醫院骨科，廣東 深圳 518036

股骨遠端關節骨折是一種常見創傷,涉及膝關節功能，且多為高速高能量損傷，軟組織損傷重，成為骨折治療的重點和難點,骨折復位不佳、固定選擇不當、康復治療不規范都會嚴重影響治療效果。LlSS是應用微創手術概念，結合交鎖髓內釘技術、內固定支架技術、生物接骨技術的特點而發展起來的新型內固定系統[1]，但使用該系統需在骨折復位以及復位維持的基礎上實施，使用大牽開器能較簡易使骨折復位及維持，本院2009年1月～2011年12月聯合使用LISS系統和大牽開器，治療股骨遠端骨折共23例。本研究回顧研究該手術方法，并評價該方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共23例病例。男13例，女10例，年齡2l～63歲，平均39歲。所有病例均為新鮮骨折，閉合性。按致傷原因分類：車禍傷15例；高處墜落傷7例。按AO分型，B2型2例，B3型2例，C1型7例，C2型6例，C3型 6例。合并傷：髕骨骨折3例，脛腓骨骨折2例，血管損傷1例，內臟損傷2例。術后不使用其他外固定，3d后開始行膝關節不負重鍛。

1.2 手術方法

手術前需行正、側、斜位X光片檢查,對于復雜的粉碎骨折、涉及關節面的骨折，必須行三維CT重建。手術采用椎管麻醉或全身麻醉，取大腿下段外側縱形切口，長約3～4cm，依次切開皮膚、皮下組織股骨外髁前中1/3，待LISS插入用。對復雜的粉碎骨折，則使用髕旁外側人路，于髕旁外側2cm做切口，切開皮膚、皮下至伸肌支持帶，向外側翻開髕骨，暴露膝關節面，先將髁間骨折復位，用1～2枚空心拉力螺釘固定。自股骨髁部切口將安裝瞄準器的LISS鋼板插入股骨外側，分離骨外側肌與骨膜之間的間隙，將LISS接骨板中心的A孔對準股骨外髁中心，解除瞄準器，經A孔鉆入1枚大牽引器的帶螺紋斯氏針，使其平行于脛股關節面及髕股關節面，再于骨折近端（接骨板近端）鉆入另一枚斯氏針，逐漸撐開大牽引器，在透視下糾正復位骨折，如果股骨髁存在矢狀面上向后旋轉畸形，可從前先后經股骨髁鉆入1枚斯氏針行旋轉復位，透視評價骨折復位、下肢長短、力線滿意后將大牽開器個活動關節鎖緊；在大腿外側接骨板尾端處切開約2cm，分離至接骨板及股骨，用2個Hohmann拉鉤置于股骨及接骨板前后，使接骨板置于股骨中間并貼服，用瞄準器置入鎖定螺釘，然后用瞄準器于股骨髁部置入3～5枚鎖定螺釘，再在股骨近端經皮膚用瞄準器固定其他3～5枚鎖定螺釘，解除大牽開器，于A孔鉆入鎖定螺釘[2]。如出現骨缺損，則同時行植骨，10例行自體骨移植，2例行自體骨+同種異體骨移植，1例行同種異體骨移植。合并其他骨折則再行其他方式固定。

1.3 術后處理

術后均預防使用抗生素3d，在24～48h拔除引流管，視情況術后1～3d開始使用CPM進行膝關節功能鍛煉，2～3周后進行主動練習活動，X線片示有連續性骨痂生長時開始部分負重活動，所有骨折均在愈合后開始負重。

2 結果

平均手術時間 85min（50～120min），平均失血量 250mL（100～400mL），平均透視時間 3.0min（2.0～4.0min）。所有患者傷口 Ⅰ期愈合，無接骨板、螺釘松動，X光片示下肢力線無成角及旋轉，下肢無短縮，膝關節面無傾斜。平均愈合時間平均15周，根據膝關節外科臨床評分系統進行功能評分，術后優良率達到95%。

3 討論

股骨遠端骨折手術的目標主要是重建關節面的解剖結構、恢復旋轉和軸線、將髁部穩定地固定到股骨干上以及術后早期功能活動。股骨遠端骨折多為高能量損傷所致，具有多發性、粉碎性及不穩定性，易波及關節面。關節面的骨折可發生在矢狀面、冠狀面及橫斷面，加之股骨髁部為松質骨，髁上髓腔寬大，不適當暴力復位或多次牽引、撬撥復位有時可使骨塊變得更加粉碎，使情況復雜化。本組股骨遠端骨折23例均使用LISS聯合大牽開器輔助復位，取得滿意效果。

Mast等人于上世紀80年代首次報告使用了骨折間接復位技術。到90年代Krettek等則提出了微創鋼板接骨術(MIPO)方法，但由于這些內置物原先并非為經皮插入骨折端旁而設計的，因此操作技術要求比較高且手術操作繁瑣。因此，SYNTHES公司專門設計了LISS。歐美國家于20世紀90年代末開始進行LISS的尸體標本解剖學研究和廣泛的機械力學、生物力學試驗，并已進行了前瞻性臨床研究。LISS最早被應用于股骨遠端骨折的治療。一項多中心的前瞻性臨床研究報告，112例116處骨折手術采用LISS治療，觀察到骨折的愈合率超過90%；而在另一篇治療脛骨近端骨折的文獻中，20例被隨訪者中19例愈合，所有病例均不需要進行骨移植，能取得如此高的愈合率源于LISS的微創和生物學接骨特性[3]。

相對于普通接骨板，LISS有成角穩定性的優勢，LISS接骨板的鎖定螺釘通過鎖定孔將骨骼和接骨板鎖定在不同角度上，形成了一個穩定的內固定支架。并且不同方向固定的螺釘鎖定增強了對骨骼的把持力，避免了骨質疏松時螺釘的松動退出。而由于骨折塊被穩定地固定在釘板鎖定時的位置，不存在骨向接骨板方向擠壓的情況，因此可以維持骨折的一期復位。在應力作用下，由于釘板間的鎖定使接骨板板在機械特性范圍內對抗載荷、牽張應力，并通過接骨板將應力傳遞，所以骨折復位丟失的危險性也被降至最低。另外的優勢就是LISS對骨折端骨膜血運的保護。帶鎖定頭的螺釘被牢固地鎖定于接骨板上，在骨面上不會產生額外的壓力，減少了接骨板對骨膜的壓迫，盡可能多地保留了骨的血運。這與切開復位、普通接骨板固定廣泛剝離骨膜、接骨板下骨血運由于受壓而進一步受阻的傳統接骨術形成了鮮明的對比[3]。

術中骨折的間接復位技術及復位的維持是LISS手術成功的關鍵之一。雖然聯合使用LISS和大牽開器治療股骨遠端骨折，有額外增加一定的損傷及裝配大牽開器的時間，有時可能影響螺釘的置入，以及在嚴重骨質疏松時出現劈裂骨折的不足，但該方法可使骨折的復位及內固定標準化及簡單化，減少人力牽引、降低手術人員體力消耗，減少手術時間以及術中透視時間，可使手術過程易于控制，提高骨折復位效率和成功率，增加骨折愈合率，縮短MIPO技術的學習曲線，其優勢明顯，值得推廣使用。

[1]陳新等.微創內固定系統治療復雜性膝關節周圍骨折25例分析[J].中國矯形外科雜志,2008，16(16)∶1272-1274.

[2]Rosenkranz,J.and R.Babst.A special instrument∶the LISS tractor[J].Oper Orthop Traumatol,2006，18(1)∶88-99.

[3]袁天祥.股骨遠端、脛骨近端骨折LISS手術相關因素分析[J].中華骨科雜志,2006，26(4)∶243-246.