手術治療高血壓腦出血158例

路順利 馬小二 周新平 薛淑潔 馮慶威

焦作市馬村區人民醫院外科，河南焦作 454171

我科自2000年5月～2010年6月對158例高血壓腦出血患者采用手術治療，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組158例病人中男101例，女57例，年齡29～78歲，平均54.5歲。其中＜30歲4例，30～60歲80例，60～78歲74例，住院天數20～60d，低于20d不在統計之列，158例患者均有高血壓病史。

1.2 出血部位及出血量

出血位于基底節區，內囊122例，皮質下外囊22例，腦室出血或丘腦出血破入腦室10例，小腦半球4例，出血量根據多田氏公式計算，幕上出血30～40mL35例，40～60mL70例，60～80mL41例，80～120mL8例；小腦半球出血15～25mL4例。

1.3 患者術前意識狀況

16例出現深昏迷，32例出現中度昏迷，95例出現淺昏迷，15例患者術前清醒，43例患者一側瞳孔散大，18例患者雙側瞳孔散大。

1.4 手術方法的選擇

根據患者入院時的臨床表現、患者血腫部位和出血量來綜合判斷手術方法的選擇。對于單純腦室內出血或丘腦殼核出血（小于30mL）破入腦室，可采取單側或雙側腦室外引流尿激酶溶解術+腰大池置管引流的方法。當出血量30-50ml，血腫周圍低密度明顯，血腫混雜密度，可以采取CT導向血腫抽吸尿激酶溶解術[1]。當40～60mL皮質下或基底節區出血，可以才學小骨窗血腫清除術。當出血量在60mL以上，特別是伴有腦疝形成的患者，包括4例小腦半球出血，多采用去骨瓣減壓血腫清除術[2]。

1.5 術后治療[3，4]

①嚴密監測生命體征，必要時復查CT或再次手術止血。

②術后血壓控制在160～180mmg/105mmg以下。

③控制顱內壓。

④防治并發癥：加強護理，保持水電解質平衡，以及補充營養等，術后常見的并發癥是肺部感染，消化道出血等。

⑤穩定期后：即可逐步進行語言、肢體等神經功能康復治療。

2 結果

術前意識清醒的患者，在術后沒有死亡病例發生，發生淺昏迷死亡的有8例（9.4%），其中有3例為感染性休克，5例為應激性潰瘍；出現中度昏迷死亡的有9例（28.1%）；出現深昏迷死亡的有10例（62.5%）。植物生存的有6例，出血量40mL以下無死亡，40～60mL死亡8例，占11.4%，60mL以上死亡19例，占35.9%。

3 討論

采取手術治療高血壓性腦出血的目的是減輕血腫對周圍組織的壓迫，防止腦疝，降低死亡率，恢復腦功能和提高生存質量的有效方法，血腫清除越早，預后越佳[5]。目前臨床上，血腫清除術的手術方式如下所示。

①腦室外引流尿激酶溶解術+腰大池置管引流術。這種手術方式適用于單純腦室出血和基底節區出血（小于30mL）破入腦室者，無明確開顱指征的患者，可行雙側側或單側額部側腦室外引流術，并腰大池引流，此方法的目的是盡可能減少由腦室出血引起的繼發性病理改變，有效地避免腦積水、腦梗死等常見并發癥的發生。本組病例均治愈或好轉出院。

②CT導向血腫抽吸+尿激酶溶解術。適用于神志處于昏睡或淺昏迷狀態，出血量30～50mL，血腫示混雜密度周圍低密度明顯，高齡或危重患者均可采用。缺點：引流效果差或造成顱內再出血，使病情加重。本組中有3例因再出血后改為開顱手術，一例死亡。

③骨瓣復位或小骨窗血腫清除術

適用于40～60mL左右皮質下或基底節區出血無腦疝的病人。缺點：減壓不夠充分，術野暴露不充分，要求止血要徹底。本組有7例再出血，手術不及時死亡。

⑷去骨瓣顱內血腫清除術。適用于腦腫脹嚴重，殼核或深部出血量大，丘腦出血破入腦室和腦疝者，以及懷疑腦動脈瘤出血者、AVM等。本組中有19例死亡，系術中惡性腦腫脹所致。

筆者認為：①嚴格掌握手術適應證：既不能為了擴大病員增加經濟收入或沒耐心觀察病情而放寬手術指征，更不能因工作勞累，盲目采用微創手術或因年齡高、出血量大等放棄手術搶救的機會。②科學合理運用不同手術方法是手術成功的關鍵：對于我們基層工作者，受到醫療條件的限制，針對腦出血病人的病因和病情進展的判斷缺乏更進一步的認識，往往導致手術中變更手術方式，造成病人的誤解給醫生帶來巨大的壓力。③值得提醒：高齡病人，術中硬腦膜與顱骨粘連緊密，強行撕裂，會造成大量出血、休克甚至死亡，可采用咬骨鉗咬除顱骨，邊咬邊止血。

[1]賈保祥，孫仁泉，顧證，等.穿刺射流及液化技術治療高血壓腦出血的初步報告[J].中國神經精神病雜志，1996，22：233.

[2]薛慶澄.神經外科學[M].天津：科學技術出版社，1992：349.

[3]劉獻志.高血壓腦出血的研究新進展[J].河南省第20次神經外科學術會議資料匯編，2011.

[4]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,2005.

[5]張蘊增，黃漢輝，樊豐勢,等.高血壓腦出血外科治療的探討[J].中華神經外科雜志，1990，6（4），287-289.