小兒急性骨髓炎治療

楊寶剛

長春市兒童醫院，吉林 長春 130061

小兒的生長發育是一個連續漸進的動態過程，但是在這個過程中，隨著年齡的增長，小兒的解剖、生理和心理等功能在不同的階段有不同的特點。根據解剖生理特點，一般將小兒時期劃分為七個期。即胎兒期、新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學齡前期、學齡期和青春期。我們所指的小兒是青春期前的兒童即0～14歲前的兒童。小兒時期是全身器官和組織逐步成長，心理、體格和精神行為均不斷發育的過程，先天性、遺傳性疾病最為多見，后天性及感染性疾病比較容易發生，環境因素對機體的影響也很明顯。此時期的病死率和發病率都遠遠超過成人時期。

1 小兒急性骨髓炎的基本概述

急性骨髓炎也稱急性血源性骨髓炎 (acute hematogenous osteomyelitis)，多數病例是化膿細菌，經血液循環侵襲骨髓內結締組織所引起的炎癥。少數是從鄰近的軟組織感染并隨之擴散而來，或者繼發于開放性骨折。如若治療不及時，會導致骨結構被破壞發生殘疾，甚至感染擴散，危及生命。有些病例可轉成慢性病變，病程冗長，由于多見于兒童，可能影響小兒營養和生長發育。

2 小兒營養與發育

2.1 小兒營養基礎

小兒營養是指小兒攝取體外物質供給能量和各種營養素以保證小兒機體維持生命、進行正常生理活動、生長發育和休補舊組織、增生新組織。胎兒時期的營養物質有孕母經臍帶供給，出生后小兒則主要由攝入的食物供應。營養是小兒維持身體健康的重要因素之一。患兒更需注意合理營養，才能恢復健康。

人體的一切生命活動需要消耗能量。小兒所需要能量來自飲食中攝取的供能營養素即蛋白質、糖類和脂類。這些供能營養素在人體內經生物氧化，由化學能轉化為能量，供肌體所需。每克蛋白質或每克糖類產生能量16.8KJ，每克脂肪產能量37.8KJ。兒童所需能量包括以下幾個方面：基礎代謝所需、食物的特殊動力作用、動作或活動所需、生長發育所需、排泄中消耗。

一般常用的簡單計算方法，1歲以內嬰兒用460.2KJ計算的話，以后每3歲減去41.8KJ，至15歲時為251KJ左右，這樣的計算方法，是根據正常兒童所需能量的平均數來計算。但必須指出，體重相仿的健康兒童能量需要總量可以相差很多，瘦長的比肥胖的更高。

總能量長時期供給不足，可使嬰幼兒生長發育遲緩，體重不增，營養不良。總能量長期供給過多，有引起肥胖的不良傾向，應設法避免。在安排兒童膳食時要考慮三種主要供能營養素之間比例適宜，一般蛋白質供能占10%～15%，脂肪功能占25%～30%，糖類供能占50%～60%最適宜。

2.2 小兒的發育

小兒的發育，是小兒對營養素的需要。人體必需的營養素一般包括七大類：蛋白質、脂肪、糖類、維生素、礦物質（常量元素和微量元素）、水、膳食纖維。其中蛋白質、脂類、糖類3種是功能營養素，而水、維生素、礦物質及膳食纖維雖不供能量，但參與體內各種生理生化活動，調節代謝過程，對人體十分重要，也屬必需的營養素。

2.3 病理特征

由病菌常為溶血性金黃色葡萄球菌導致小兒發病，近幾年來也有毒性較強的溶血性白色葡萄球菌，偶爾可見肺炎球菌、沙門桿菌或其他化膿菌，大部分對鏈、青霉素有抗藥性。常見的原發病灶有上呼吸道感染、膿皰及齒齦膿腫等。

2.4 診斷要點

病史：發病時間和過程，起病驟起還是緩起，發熱和持續時間，有無寒戰、驚厥、局部腫痛熱時間和演變情況，后期有無外傷，耳鼻咽喉或皮膚感染病史，曾接受何種治療，療效如何，新生兒詢問產程、產房污染情況。

體檢時注意有無全身膿毒血癥情況，有無休克、脫水、酸中毒，注意尋找原發病變和遷移病灶，有無不良和貧血。局部癥狀表現為局部明顯腫脹，皮膚溫度升高，有壓痛，注意皮膚有無發紅，有無波動，區域淋巴結有無腫大、壓痛，有無肢體功能障礙，如有傷口應注意分泌物性質，疑有腫脹形成作穿刺檢查。

X線攝片的檢查，應在起病后10d拍片檢查，早期X片陰性，可以隔1～2周重復拍片，可見骨質模糊和骨質增生性反應，晚些時間出現骨質破壞，死骨和包殼的形成。同位素檢查可早期發現，患處同位素濃聚是其主要依據，可用于早期診斷或與軟組織炎鑒別。

2.5 治療方法

早期有效，大劑量、長效程抗菌素，輔以全身支持療法，局部制動休息，當局部穿刺有膿液或感染繼續發展時，因及時行切開引流或骨干窗引流手術。

首先糾正膿毒血癥、敗血癥，糾正水電解質紊亂備血，局部穿刺。術前穿刺保留針頭，當切開深筋膜后即有濃流出時，徹底排膿，鹽水清洗，仔細尋找與骨相通之窛道，并給予擴大，不要盲目骨鉆孔開窗。當鉆孔數個不見膿液流出，則不必再鑿骨開窗。鉆孔開鑿骨方向應避開骨骺，骨開窗后，術中旋轉根管子，進入管插入骨髓腔內，排除管置骨膜下，準備術后創口24h抗菌素沖洗用。創口皮下橡皮引流片、切口縫合。

3 健康保健

急性血源性骨髓炎在無抗生素的情況下，死亡率非常高。在有抗生素后死亡率下降為2～3個百分點，但治療效果仍不理想。其特點為療程長，由于全身癥狀不明顯，故不能對小兒的骨髓炎做出早期診斷，但是一旦發現，骨骺已遭嚴重破壞，就會引起肢體發育障礙，造成終身殘廢。如果能及早診斷，并且及時進行有效的抗生素局部和全身治療，便可獲得痊愈。