電子病歷質(zhì)量控制及保障措施研究

王 輝

唐山鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司醫(yī)院，河北唐山 063000

當(dāng)前醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展，數(shù)字化醫(yī)療與醫(yī)療信息化成為其重要的發(fā)展方向。傳統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)中，從數(shù)據(jù)庫的效率和容量管理方面來講，病人的信息都以關(guān)系數(shù)據(jù)表的形式進(jìn)行存儲(chǔ)，然而，相關(guān)的歷史信息是不可能長(zhǎng)期進(jìn)行聯(lián)機(jī)保存的。因此，病歷存儲(chǔ)要解決的重要問題就是如何使病人信息在脫離數(shù)據(jù)庫后仍然能夠支持以病人為中心的結(jié)構(gòu)隨時(shí)獲取。國際醫(yī)療組織Health Level 7提出了基于XML語言開發(fā)電子病歷的觀點(diǎn)，則較好的解決了這一難題。

1 電子病歷的涵義

電子病歷指的是以電子化方式管理的有關(guān)醫(yī)療保健行為和個(gè)人終生健康狀態(tài)的信息，它能夠在醫(yī)療行為中提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足醫(yī)療、法律和管理等方面需求。

2 電子病歷的質(zhì)量控制系統(tǒng)

2.1 電子病歷概述

電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)是把病歷質(zhì)量管理提高到過程質(zhì)量控制，從而改變之前事后控制的做法，實(shí)現(xiàn)真正的醫(yī)療質(zhì)量控制。電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)，通過把電子病歷系統(tǒng)與護(hù)理管理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)和PACS等醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的信息進(jìn)行分析、整理和研究，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)電子病歷的全方位智能化監(jiān)控管理，較好地解決了深層次的病歷質(zhì)量問題。電子病歷的質(zhì)量控制系統(tǒng)改變了傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量檢查模式，使病歷的質(zhì)量控制出現(xiàn)了新的生機(jī)。

2.2 電子病歷質(zhì)控流程

目前來講，電子病歷信息化管理并未達(dá)到智能化的水平，因此，質(zhì)控管理者通過信息化手段加強(qiáng)質(zhì)量控制的同時(shí)不能完全擱置傳統(tǒng)的質(zhì)控管理工作。當(dāng)前如何客觀地認(rèn)識(shí)電子病歷，將其納入醫(yī)院管理的范疇,是開展質(zhì)控管理工作的重點(diǎn)。而電子病歷的質(zhì)控流程主要包括以下3個(gè)方面：①根據(jù)相關(guān)規(guī)定制定質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)醫(yī)生和質(zhì)控者進(jìn)行培訓(xùn)；③進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)控檢查；④對(duì)質(zhì)控結(jié)果分析、匯總，有效的利用質(zhì)控結(jié)果，可提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而提高電子病歷質(zhì)量；⑤及時(shí)總結(jié)、反饋存在的問題并修訂質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 電子病歷質(zhì)量控制體系的效果

電子病歷質(zhì)量控制體系的應(yīng)用，其效果表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①可以提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量；②可以規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)師的診療行為。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)規(guī)范填寫病歷記錄，保證病歷質(zhì)量，進(jìn)而避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生；③可以加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督，及時(shí)評(píng)價(jià)醫(yī)生的工作態(tài)度和工作能力；④促使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高了全科醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平，使得電子病歷的合格率有了較大幅度的提升。

3 不斷完善電子病歷系統(tǒng)的保障措施

3.1 多部門協(xié)調(diào)共同管理

電子病歷的質(zhì)控管理工作以質(zhì)控中心為主，其他多部門利用電子病歷的信息化功能協(xié)同配合共同履行質(zhì)控管理職能。同時(shí)，成立醫(yī)院病案管理委員會(huì)，建立院領(lǐng)導(dǎo)—醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控中心、護(hù)理部主任—臨床科室主任—質(zhì)控員的四級(jí)電子病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，從而盡可能保障電子病歷系統(tǒng)的高效實(shí)施。

3.2 實(shí)時(shí)監(jiān)控管理

電子病歷具有調(diào)取便捷的優(yōu)勢(shì)，通過采取動(dòng)態(tài)管理及終末質(zhì)量管理相互配合的手段來控制電子病歷的運(yùn)行，以此實(shí)現(xiàn)提高病歷質(zhì)量的目的。對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)強(qiáng)度的實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)多次出現(xiàn)錯(cuò)誤者，要進(jìn)行當(dāng)面交流，令其改正。同時(shí)，針對(duì)手術(shù)科室和非手術(shù)科室工作的不同特點(diǎn)區(qū)別進(jìn)行不同對(duì)待。

3.3 加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)生的培訓(xùn)

注重對(duì)新醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師入科前的技能培訓(xùn)，實(shí)行嚴(yán)格準(zhǔn)入制度。在上崗前進(jìn)行書面考試，考試合格后方可進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)和工作。同時(shí)，提高 EMR質(zhì)控人員的主觀能動(dòng)性和醫(yī)護(hù)人員對(duì)EMR的認(rèn)識(shí)，使其能夠主動(dòng)配合完成電子病歷的要求，并鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員在工作中積極提出合理化建議。同時(shí)，質(zhì)控中心要將信息及時(shí)反饋給信息中心，不斷完善電子病歷的軟件系統(tǒng)。

3.4 加強(qiáng)病歷的安全性管理

電子病歷無論對(duì)于患者還是醫(yī)師來說都是相當(dāng)重要的資料。為保證電子病歷記錄的原始真實(shí)性，有必要加強(qiáng)病歷的安全性管理。在系統(tǒng)層面上，要建立相應(yīng)的安全日志，記錄每位醫(yī)師登陸和退出的時(shí)間以及書寫、保存、修改等操作。在管理層面上，對(duì)醫(yī)師的權(quán)限進(jìn)行必要的設(shè)置。同時(shí)，對(duì)于查閱、輸入、修改電子病歷要進(jìn)行嚴(yán)格的限制，以保證電子病歷的安全性以及在被破壞的情況下得以及時(shí)恢復(fù)。而且，病人一旦出院后系統(tǒng)將自動(dòng)關(guān)閉病歷的書寫和修改功能。

4 小結(jié)

由于電子病歷在我國處于應(yīng)用的起始階段，各種版本的電子病歷不甚相同，如何結(jié)合醫(yī)院自身的實(shí)際情況，選擇適合的電子病歷系統(tǒng)并實(shí)施嚴(yán)格的質(zhì)量控制是保證病歷質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的運(yùn)用無論對(duì)于患者還是醫(yī)院來說，都是一項(xiàng)科學(xué)且有益的舉措。

[1]余元龍，蘇韶生，程敏婷，等.電子病歷無紙化歸檔存儲(chǔ)研究與應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2010（11）：27.