新版電子病歷系統試點工作體會

孫如鵬 路文亮 毛坤劍

解放軍第174醫院，福建廈門 361003

新版電子病歷系統試點工作體會

孫如鵬 路文亮 毛坤劍

解放軍第174醫院，福建廈門 361003

我院是全軍選取的36家 “新版電子病歷系統”的試點醫院之一。根據工作安排部署，我院于2011年8月份開展了“新版電子病歷系統試點工作”，經過全院上下共同努力，新、舊版電子病歷轉化過程順利，運行至今整體情況良好，本文就我院在新版電子病歷試點工作開展中試點工作啟動前的準備工作、試點工作推廣的組織實施、試點工作推廣中存在的問題及建議等試點推廣工作情況的體會進行總結。并對組織推廣工作中具體舉措如搭建軟硬件環境、組織技術測試、組織技術與應用培訓、組織病歷模板制作和遷移、抓好應用測試、抓好新系統的正式使用等進行匯報說明。最后對目前運用過程中存在瓶頸問題進行歸納及建議。

電子病歷；工作體會

根據總后勤部《關于全面推進軍隊數字化醫院療養院建設的意見》、總后勤部衛生部《“十二五”軍隊數字化醫院療養院建設實施方案》及《新版電子病歷系統試點工作安排》等有關要求，全軍選取了36家醫院作為“新版電子病歷系統”的試點醫院，我院是試點醫院之一。根據工作安排部署，我院于2011年8月份開展了“新版電子病歷系統試點工作”，經過全院上下共同努力，新、舊版電子病歷轉化過程順利，運行至今整體情況良好，現就我院在新版電子病歷試點工作開展以來組織實施、目前存在問題及建議等體會總結如下。

1 試點工作啟動前的準備工作

受領“新版電子病歷系統試點工作”任務后，我院堅持大事大抓，統籌協調各方力量，全力推進試點工作。2011年上半年醫院組織人員進行試點工作調研，制定《新版電子病歷系統試點實施計劃》，成立了新版電子病歷系統試點工作辦公室，負責試點推廣的具體組織工作。并由醫務處主任擔任辦公室主任，成員包括醫務處和護理部的助理員、質控人員、原試點科室主任、護士長及職能科室負責人。同時成立工程技術、臨床實施等小組，負責推廣應用的培訓、系統安裝、測試及相關技術指導工作和臨床試點及推廣應用的具體實施。做到分工明確，各負其責。

2 試點工作推廣的組織實施

經過動員宣傳和相關的準備工作，2011年7月份無錫會議后，醫院正式啟動了新版電子病歷系統的試點工作，經前期的調查摸底，確定數字化應用程度較高，病歷質控管理較好的感染科及普通外科分別作為內科系統及外科系統的代表科室，參加新版電子病歷系統的第一批試點。主要組織開展了以下試點工作。

①搭建軟硬件環境。組織采購了滿足試點需要的高性能服務器和計算機等硬件設備，并安裝了軟件測試環境。

②組織技術測試。主要完成了軟件流程測試與軟件功能測試。軟件流程方面，選擇試點科室的真實病人數據，在測試環境上嚴格按照患者從入科到出院的全部完整流程數據進行錄入，測試診療數據在新版醫護工作站軟件上的正確性及準確度，有針對性的測試醫護工作站軟件與信息系統中其他子系統的數據交互情況。軟件功能測試方面，對重點功能進行單獨測試，如醫療費用數據的準確性、藥品數量計算的準確性等。

③組織技術與應用培訓。首先加強信息科工程人員技術培訓，由前期參加全軍新版電子病歷系統學習班的工程師主講，浙江和仁科技技術人員提供技術支持，使信息科工程技術員了解新系統架構、數據結構、系統流程、系統操作，掌握使用方法。其次重點組織試點科室醫護人員的應用培訓，由參加全軍新版電子病歷系統學習班的工程師負責，試點科室所有醫護人員全面了解新系統的主要功能，重點掌握新版電子病歷編輯器與我院在用的廣州總院版的主要區別和系統操作方法。2011年9月份，在首批科室感染科、普通外科展開試點運行1個月后，組織了兩個試點科室的副主任、住院總、護士長、總務護士及工程技術人員共計21人，分兩批次前往已經實施運行新版電子病歷系統近2年的福州總院95臨床部，進行參觀學習，進一步掌握新版電子病歷系統應用實施工作，為下一步全院逐步推廣做好前期準備工作。

④組織病歷模板制作和遷移。對原病歷系統中沒有的模板，由試點辦公室組織臨床實施組與技術組成員根據醫院臨床病歷書寫實際需要，共同討論制作模板。對醫院現有的病歷模板進行遷移，由于原有電子病歷的編輯功能與新版電子病歷的編輯功能有所不同，在制作和遷移模板的過程中，仔細研究新增功能的特性和操作方法，盡可能利用新版電子病歷新增的功能，使醫生在使用新版模板是提供更多的便利，最大可能爭取試點科室醫護人員對軟件升級工作的支持。

⑤抓好應用測試。在完成了新版電子病歷編輯器及一體化醫護工作站的應用測試后，為試點科室新版電子病歷編輯器及一體化醫護工作站的正式使用打下堅實的基礎。應用測試主要由試點科室完成，工程組技術人員緊密跟蹤使用情況，隨時提供技術支持。在應用測試的過程中，及時收集醫護人員的反饋信息，尤其是一體化醫護工作站與各臨床系統進行數據交換和應用接口的需求，作為我院制定下一步工作計劃的重要依據。

⑥抓好新系統的正式使用。新系統首先在試點科室開展，我院選擇了比較有代表性的兩個科室，科室醫護人員具有較強的信息化應用水平，特別是試點科室的醫生對舊版病歷模板的制作經驗豐富，為新病歷模板的轉換和制作工作提供了良好的基礎。2011年9月24日新版電子病歷編輯器與質控系統、一體化醫護工作站在兩個試點科室正式運行；10月下旬，增加4個科室進行試點；11月下旬，又增加5個科室進行試點運行；12月底在分析總結上述11個試點科室使用情況、運行現狀的基礎上，決定全院所有科室全部投入使用新版電子病歷系統，按《新版電子病歷系統試點實施計劃》規定時間節點內，如期完成新舊病歷系統的整體轉化。

3 試點工作推廣中存在的問題及建議

（1）影響試點工作開展的相關因素。新版電子病歷的試點推廣工作，總部要求高、時間緊、任務重，而我院原采用廣州總院版電子病歷系統達6年之久，經過多年來的使用完善，已經比較成熟，醫護人員得使用習慣一時很難改變。試點辦公室通過前期的調研、摸底發現，部分醫護人員認識上還不到位，個別人員甚至科室主任存在畏難情緒，加上改版工作牽涉面廣，相關接口標準改造難度大，提供技術支持的公司人手緊張等諸多的因素將影響到改版工作的推進速度。醫院黨委機關和職能部門比較重視，經試點辦公室過充分的討論研究，否定了全院統一培訓、統一整體轉換的慣例，最終制定：“以點（試點科室）帶片（內外科片）”；“以片帶面（全院科室）”；“分四期差別培訓”的方式進行新版電子病歷的推廣工作；以首期兩個試點科室為突破口，帶動第二期的四個試點科室開展，再以上述六個試點科室醫護人員培訓第三期的五個試點科室跟進，最終將三期共十一個試點科室作為培訓基地，工程組技術人員駐點跟進，一步一步的切換試點科室，在保證正常醫療秩序前提下，在較短的時間內順利轉換完畢。原聯勤部衛生部吳副部長在檢查中對我院制定的試點推廣工作方法給予了較高的評價。

（2）新版電子病歷系統仍需進一步擴展及完善。首先，醫護工作站功能的拓展上仍需下功夫。新版電子病歷系統的推廣應用工作是新一代醫院信息系統的核心基礎，是深入推進“十二五”數字化醫院建設的重要開端，也是醫院信息化建設水平和保障能力的集中體現。目前新版電子病歷系統尚在處在初級及基本版本的應用，在數字化管理及醫療質控信息化管理的功能上尚未完全得到體現。我院由于數字化建設較早，信息化程度較高，電子病歷的使用及建設已經有十多年的經驗，期間多次完善所使用的廣州總院版電子病歷系統，個服化程度較高。因此，在本次試點工作推廣中總結了若干建議。①加快在諸如用藥指南（開具醫囑時自動提示藥物使用方法、禁忌，增加提醒新開醫囑藥物與目前尚在使用的藥物存在配伍禁忌功能等）、組合化收費（人性化的將復合醫囑進行打包套餐式收費，減少總務護士手工計價環節）、檢驗無紙化、實現病理圖像瀏覽、提高影像資料瀏覽速度及可瀏覽既往住院影像圖片、手術麻醉、重癥監護、輸血管理、合理用藥管理、抗生素使用管理、移動醫護站、遠程心電監測、醫護患呼叫信息等方面的集成及研發。使醫護質量管理、合理診療、病歷監控、大處方及大額病歷管理等在新版電子病歷中實現信息化監管，能夠提供高級醫療決策支持，成為醫療質控管理的主要手段。②要加快護理文書的電子化，真正做到醫護工作站的電子一體化應用。③目前醫護工作站中中間層和病歷系統使用了預設的用戶和口令，權限很大，而這些用戶名的口令各個醫院又不能修改，也容易被探測得到，甚至客戶端安裝后在資源管理器中雙擊配置工具圖標即可看到口令，留下安全隱患。四是區域醫療的接口尚未開放，影響到我院與廈門市區域醫療平臺的協同。五是在試點工作推廣前期，由于醫院所處的城市不同，存在較大的區域性，每家醫院的業務專長不盡相同，建議提供技術支持的科技公司加大對各試點醫院的人力投入，及早統一接口標準，及時有效補充新版病歷系統統一下發軟件的缺項，及時提供個體化、人性化的功能模塊及質控模塊開發。

其次，新版電子病歷系統的尚未有區域醫療信息化功能。建議加入基層醫療衛生機構信息系統的模塊功能，將部隊官兵的診療信息采集到體系醫院、衛生隊。能夠將部隊官兵在各個醫療機構產生的診療相關記錄、個人健康信息進行整合，并根據臨床要求形成完整的電子病歷。

R197.324

A

1672-5654（2012）05（b）-0189-02

孫如鵬（1973-）男，漢族，廈門，主治醫師，醫療助理員，本科。路文亮（1986-）男，漢族，黑龍江，醫療助理員，本科。

毛坤劍（1981-）男，漢族，江西，工程師，醫療助理員，本科。

2012-04-15)