膝關節置換失敗后截肢司法鑒定1例

宋秀娟，邵黎明

（溫州市民康醫院 溫州律證司法鑒定所，浙江溫州325000）

膝關節置換失敗后截肢司法鑒定1例

宋秀娟，邵黎明

（溫州市民康醫院 溫州律證司法鑒定所，浙江溫州325000）

法醫臨床學；脛骨平臺骨折；膝關節置換術；截肢

1 案例

某男，56歲，2003年12月28日因交通事故致左膝部疼痛至某市骨傷科醫院（下稱甲醫院）就診。查體：左膝部及左小腿中上段腫脹明顯，壓痛（+），縱軸叩擊痛（+），可觸及骨擦感及異常活動，抽屜試驗、側方應力試驗因疼痛無法檢查；左足背動脈搏動正常，足趾感覺減弱，血循、活動正常。X線攝片示：左脛骨平臺粉碎性骨折，外側髁可見一約3cm×3cm骨塊向兩側分離。診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折，左胸部軟組織挫傷。入院經術前準備后于2004年1月5日行“左脛骨平臺粉碎性骨折切開復位內固定術”，2004年1月29日二期行 “擴創術”，術后抗炎對癥治療，2004年2月25日出院時創口愈合良好，膝關節活動仍受限，足背動脈搏動好，足趾活動好。

2006年9月21日因“左脛骨骨折術后膝關節活動受限近3年，伴久立后下肢腫脹，左足背及腓側皮膚麻木感，左踝關節及足趾活動度較健側小”入住省城某醫院（下稱乙醫院）。專科檢查：左膝外側可見一手術瘢痕，左髕骨輕度壓痛，左膝關節屈曲受限（20°），側方應力試驗（-），浮髕試驗（-）。 X 線攝片示：左脛骨平臺粉碎性骨折術后伴創傷性關節炎、骨化性肌炎。診斷：左膝創傷性骨關節病。2006年9月27日行“內固定取出并左膝關節置換術”，術中發現左膝關節可見多個內固定鋼針及鋼絲，左膝退行性變，局部骨質增生，半月板磨損，部分關節軟骨剝脫，關節腔滑膜增生。術后抗炎對癥支持治療，囑膝關節功能鍛煉，2006年10月17日出院時傷口愈合良好，左膝關節活動可。

2006年11月27日因 “交通事故傷致左膝關節活動不利3年許”，為康復治療入住省城某區醫院（下稱丙醫院），專科檢查：左股四頭肌肌力4+級，左膝關節屈曲45°/50°，左膝關節輕壓痛，左膝外側皮膚稍紅腫，皮溫略高。臨床診斷：左膝人工關節置換術后。診斷：左膝關節屈曲功能障礙。2006年12月4日予左膝關節腔內注射施沛特（玻璃酸鈉）2mL：20mg。

2006年12月5日因 “左膝關節置換術后2月余，左膝紅腫熱痛1天”第2次入住乙醫院。查體、左膝部紅腫，皮溫明顯偏高，內側可見一長約1cm縱形破口，有黃色膿液溢出，浮髕試驗（-）。X線攝片示：左膝關節置換術后改變。診斷：左膝關節外側膿腫。經完善術前準備，于2006年12月13日行 “左膝關節清創、引流灌洗術”，術中見左膝關節腔內較多粘性淡黃色膿液，假體無松動，無明顯骨質破壞，術順，切除壞死膿苔組織送病理。術后予關節腔持續灌洗，同時抗感染等治療。病理診斷：（左膝關節）化膿性纖維素性滲出伴炎性肉芽組織增生。臨床診斷：左膝關節置換術后感染。2007年3月14日出院時無明顯疼痛發熱，切口愈合可，皮溫略高。

2007年3月31日因“左膝關節置換術后6個月，左膝疼痛4個月”第3次入住乙醫院。專科檢查：左膝部陳舊性手術疤痕，局部皮溫略高，無明顯皮下積液及波動感，膝關節處壓痛，屈曲后疼痛加重伴活動受限，左下肢淺感覺減退。診斷：左膝關節置換術后感染。于2007年4月27日在腰硬聯合麻醉下行“左全膝關節假體取出清創擴張并曠置術”，術中見左膝關節腔內大量膿性分泌物，伴肉芽組織形成，左膝外側竇道形成。術后病理診斷：（左膝）竇道及膿性、纖維素性滲出物。

2007年9月13日因“左膝關節置換術后1年余，左膝疼痛10個月”第4次入住乙醫院。診斷：左膝關節置換術后感染，關節假體取出術后。予抗炎、補液、切口換藥等對癥支持治療，2007年10月5日出院時左膝竇道仍有少量膿性滲出。

2007年10月15日于某大學附屬醫院行 “左大腿中下段截肢術”。

2008年1月8日某市醫學會醫療事故技術鑒定結論：三級丙等醫療事故。

2008年10月28日，本中心受法院委托對本案進行司法鑒定，鑒定要求：原告（某男）目前的傷情后果中，交通事故、醫療事故各自對其造成多少影響及其參與度（各方的過錯程度）如何認定。

2 討論

2.1 脛骨平臺骨折的手術治療

脛骨平臺骨折的治療目的包括恢復關節的外形輪廓、軸向對線、關節的穩定性及關節功能活動等，希望獲得一個穩定的、對線和運動良好以及無痛的膝關節，并且最大限度地減少創傷后骨關節炎的發生[1]。對有移位或不穩定的骨折需盡早采取手術治療，盡量達到解剖復位。術中行可靠的內固定，可防止關節的不穩定性，從而避免或減輕創傷性關節炎的發生，對合并有關節韌帶損傷或半月板損傷者應盡量修補，脫位者應行復位，術后短期輔以石膏托外固定，早期行膝關節功能練習，晚期才可下地負重。

2.2 創傷性關節炎的治療

因創傷造成關節面不平整或承重失衡，關節軟骨發生退行性改變，出現關節疼痛、功能障礙的，即創傷性關節炎。創傷性關節炎主要有三種冶療方法：非手術治療、微創治療及關節置換術。本例因左脛骨平臺粉碎性骨折，內固定術近3年后出現左膝創傷性關節炎，左膝半月板磨損，關節軟骨剝脫，關節腔滑膜增生，臨床表現為腫脹疼痛、活動受限，經非手術治療無效，符合膝關節置換手術適應證。人工全膝關節置換術后大多數人療效滿意，但也有其缺點：其一就是術后感染，而術后感染是造成人工全膝關節置換術失敗的災難性并發癥，直接影響關節假體在體內的存留和康復治療的實施[2]。

2.3 法醫學鑒定相關問題探討

本例交通事故后左脛骨平臺粉碎性骨折，曾于多家醫院治療，先后行“左脛骨平臺粉碎性骨折切開復位內固定術”、“左脛骨平臺粉碎性骨折創口清創縫合術”、“左膝關節內固定取出并左膝關節置換術”、“左膝關節腔內注射施沛特 （玻璃酸鈉）”、“左膝關節清創、引流灌洗術”、“左全膝關節假體取出清創擴置術”及反復的抗炎、補液、切口換藥、支持對癥治療。歷時近4年仍遺留左膝關節感染遷延不愈、疼痛伴活動功能障礙，最后只能行“左大腿中下段截肢術”。

本例因左脛骨平臺粉碎性骨折內固定術后出現左膝骨關節炎，關節腫脹疼痛及活動障礙經積極非手術治療無效而行膝關節置換手術符合臨床醫療原則，術后仍遺留左膝關節功能障礙，為進一步康復治療而入住丙醫院，于丙醫院行左膝關節腔內注射治療旨在治療關節炎，但注射后次日即出現高熱寒戰，切口處膿液滲出，血白細胞計數明顯升高，經藥物及物理降溫無效轉乙醫院行“左膝關節清創、引流灌洗術”，手術記錄和病理檢驗證實左膝關節腔內化膿性感染，此次感染與丙醫院注射直接相關。感染后雖經積極清創、引流灌洗、關節假體取出并反復抗炎、換藥治療多年，但左膝關節感染仍遷延不愈伴功能障礙，患者極其痛苦，生活受到嚴重影響，不如截肢然后安裝假肢以助行走，于是采取截肢手術。故感染是導致人工關節置換術失敗乃至截肢的主要原因。

分析認為，本例為多因一果關系。首先交通事故是導致左膝受傷而行內固定術及全膝人工關節置換術的直接原因；醫療過失是導致人工關節置換術失敗乃至截肢的主要原因。

根據委托要求，鑒定結論如下：交通事故在前期的內固定和關節置換手術的損傷參與度擬為100%（在丙醫院住院之前，即2006年11月27日前）；交通事故在后期置換術失敗乃至截肢等最終后果中的損傷參與度擬為25%（2006年11月27日后），醫療過失在關節化膿性感染后所致的一系列現存后果中損傷參與度擬為75%（2006年11月27日后）。

[1]潘志軍，陳海嘯.臨床骨科創傷疾病學[M].北京：科學技術文獻出版社，2010：606.

[2]王小玲，張力成，潘可平.人工全膝關節置換術后感染的預防[J].中華醫院感染學雜志，2001，11（4）：286-287.

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2012.03.033

1671-2072-（2012）03-0138-02

2011-05-18

宋秀娟（1967—），女，主治醫師，主要從事法醫臨床學的鑒定。 E-mail：songxiujuan852@163.com。