經皮微創鎖定鋼板治療脛骨pilon骨折

張洪珍 閆敏 張保健 張國柱 李準 胡振平

經皮微創鎖定鋼板治療脛骨pilon骨折

張洪珍 閆敏 張保健 張國柱 李準 胡振平

目的探討應用脛骨遠端內側解剖型鎖定鋼板經皮固定治療Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型脛骨pilon骨折的療效。方法對28例Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型pilon骨折，采用切開復位、植骨，鎖定鋼板內固定。受傷至手術時間為7～15 d，平均10 d。結果28例患者術后隨訪6～20月，平均12個月。按美國足踝外科協會踝與后足功能評分標準評定療效:優8例，良14例，可4例，差2例，優良率78.6%。結論

鎖定鋼板治療脛骨pilon骨折，可有效減少局部并發癥、創傷少、固定可靠、促進骨折愈合、有利于早期功能鍛煉，并獲得較好的踝關節功能，療效滿意。

微創;鎖定鋼板;pilon骨折

脛骨pilon骨折是指涉及負重關節面的脛骨遠端骨折，約占所有下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3% ～10%，其中10%～30%為開放性骨折，75% ～86%的脛骨pilon骨折合并腓骨骨折［1］。我科于2005年12月至2010年12月間應用經皮微創鎖定鋼板內固定治療脛骨pilon骨折28例，并進行隨訪觀察，療效滿意報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男20例，女8例;年齡20～56歲，平均39歲;開放性骨折6例，閉合性骨折22例。其中22例合并腓骨骨折。致傷原因:高處墜落傷12例，交通事故傷14例，重物壓傷2例。按照Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型12例，Ⅲ型16例。

1.2 術前處理 入院后全面檢查，除外重要臟器損傷，常規攝踝關節正側位X線片，必要時行CT三維重建。如開放性骨折，腫脹不明顯可6 h之內急診手術，如腫脹明顯，或伴較重的軟組織挫傷則需待7～14 d腫脹減退后，再行手術。

1.3 手術方法 采用硬膜外麻醉或全麻，有腓骨下段骨折，先行腓骨切開復位1/3管型鋼板或腓骨解剖鋼板內固定，恢復小腿的長度。采用前內側切口對脛骨進行復位和固定，術中注意兩切口之間保留足夠的皮橋以防止軟組織壞死。前內側切口近端位于脛前肌腱的內緣，遠端位于距舟關節，從脛骨前肌腱外緣進入切開關節囊，全厚層軟組織向外側牽開，顯露Chaput骨塊，直視下復位，克氏針臨時固定，同時將脛骨干骺端外側骨塊復位克氏針臨時固定。術中透視檢查骨折復位情況，若復位滿意，則取空心針固定Chaput骨折，若有骨缺損取髂骨植骨。用骨膜剝離器在皮下深筋膜與骨膜之間分離皮下隧道，根據骨折位置選用合適長度解剖型鎖定鋼板，鋼板經隧道穿過骨折部位，把鋼板置于合適位置，鉆孔擰入鎖定螺釘，一般骨折遠近端各上3枚鎖釘。術中注意保護軟組織，精細操作，盡量減少骨折塊表面軟組織的剝離，避免手術器械對軟組織的挫傷。

2 結果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間10～34個月，平均18個月。根據AOFAS踝與后足功能評分標準評定療效:優8例，良14例，可4例，差2例，優良率78.6%。本組患者術后未發生內固定松動、斷裂等并發癥。但2例(7.14%)患者發生軟組織并發癥，其中1例為切口皮膚淺表感染，1例為切口邊緣皮膚壞死，經局部換藥等處理后治愈。

3 討論

踝關節外側結構重要性，在高能量脛骨pilon骨折中，外翻應用常導致踝關節外側結構的嚴重損傷。踝關節外側結構包括腓骨和脛骨遠端外側1/3，由腓骨、Tillaux-chaput結節、脛腓后下韌帶、脛腓橫韌帶及骨間韌帶等組成。典型脛骨pilon骨折包括前外側骨塊，內踝及不同程度的中間關節面壓縮，當存在外翻應力損傷時，常導致脛骨外側關節面損傷和踝關節外翻畸形，病理解剖表現為腓骨骨折，脛骨遠端前外側骨塊撕脫及下脛腓聯合韌帶斷裂等一系列外側結構的損傷。外側結構的完整性與穩定性遭到破壞后將導致脛骨對線不良和踝關節不穩。Barie等［2］研究表明，腓骨是否骨折是脛骨pilon骨折在X線片上嚴重程度的重要特征，可見踝關節外側結構的穩定對脛骨pilon骨折的治療非常重要。腓骨復位固定可以達到以下治療目的:①恢復下肢的解剖學長度。②利用下脛腓韌帶對脛骨骨折端的牽引復位作用，使脛骨骨折端獲得部分復位。③脛骨骨折端部分復位后，可以減輕骨折移位對軟組織的進一步損傷。

作者認為受傷后早期手術不利于軟組織的愈合，手術后容易出現感染，皮膚壞死等并發癥，二期手術對皮膚軟組織干擾少［3］，有利于軟組織的恢復，提高手術成功率。內固定手術方式分四個步驟［4］為:①將脛骨骨折復位內固定，恢復脛骨長度。②將脛骨遠端關節面解剖復位。③干骺端的骨質缺損用松質骨移植填充。④用脛骨鎖定鋼板支撐固定。該鋼板治療pilon骨折的優點:①它符合脛骨遠端的解剖形狀，切跡較低，基本不需要額外塑形。操作簡單，更好的保護了骨折的血運，利于骨折愈合。②鋼板遠端的2～3枚鎖定螺釘可確保脛骨遠端關節面的穩定，防止遠端骨折塊的側方移位。③鋼板及螺釘構成內固定支架系統可使植骨塊有效緊密的填充缺損，并為骨折愈合提供穩定的微動環境。④螺釘不要求雙皮質固定，僅單皮質就可提供良好的固定效果，避免了螺釘突破脛骨后側皮質后對跟腱的刺激和磨損。⑤堅強的內固定有利踝關節早期功能鍛煉。⑥可使骨折端的骨膜不受壓迫，有效防止骨不連發生。⑦內固定系統小而薄，對軟組織刺激小，抗壓、抗彎、抗扭力等力學性能優于普通鋼板。本組28例均未出現感染、皮膚壞死、鋼板松動、關節僵硬、骨折不愈合及畸形愈合等并發癥。因此經皮微創鎖定鋼板治療pilon骨折，能夠較好的解決脛骨pilon骨折治療的難點，具有并發癥少、骨折愈合快、愈合率高及踝關節功能恢復好等優點。

［1］ Ruedi TP，Allgower M.The operative treatmeat of intra-articular，fractures of the lower end of the tidia，Chin Orthop Relat Res，1979(138):105-110．

［2］ Barei，DP，Nork SE，Bellabasba C，et al.Is the absence of an ipsilateral.fibular fracture predictive of increased radiographic tibial pilon fracture severity?J Orthop Trauma，2006，20:6-10．

［3］ 趙有明，郭曉山，宋永煥，等.延期切開復位內固定加植骨治療嚴重pilon骨折.中華創傷雜志，2007，9:689-691．

［4］ 譚力，接建，徐同浩，等.LCP治療12例pilon骨折的臨床療效分析.實用骨科雜志，2011，17(11):1040-1041．

277519棗莊礦業集團滕南醫院柴里分院

1.4 術后處理 常規使用抗生素5～7 d預防感染，并使用甘露醇，β-七葉皂苷鈉等藥物促進腫脹消退。24 h后進行踝關節主動伸屈功能鍛煉，循序漸進。術后4周開始踝、膝關節部分負重功能鍛煉。每月復查一次X線片，根據骨折愈合情況逐漸過渡到完全負重行走。