腦梗死后出血性轉化臨床分析

鐘曉明 楊振坤 孫宏麗

腦梗死后出血性轉化(HT)是指在腦梗死后，由于缺血區血管重新恢復血流灌注導致的梗死區內繼發性出血。根據腦CT表現將HT分為出血性梗死(HI)和腦血腫形成(PH)。HI又分為小點狀出血的HI-1型和多個融合點狀出血的HI-2型。PH又分為有血腫形成、占位效應輕、小于或等于梗死面積30%的PH-1型及血腫超過梗死面積30%且有明顯占位效應或遠離梗死區出血的PH-2型(1)。通過CT/MRI及時發現腦梗死區域的繼發性出血并對其進行診治，對預防及改善預后有著積極的臨床意義。本文將我院自2007年11月至2011年11月以來收治的120例出血性腦梗死患者的臨床資料進行了回顧分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組120例 腦梗死后出血性轉化患者，所有病例均符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的診斷標準，并經頭顱CT/MRI證實。其中，男78例，女42例;年齡40～69歲，平均(64±7)歲;病程 1 8～45 d，平均(25±13)d。冠心病合并房顫27例，高血壓病史65例，糖尿病史18例，風心病史4例。

1.2 臨床表現 本組120例患者中有49例在治療期間表現為原有腦梗死癥狀加重，或出現新的神經系統癥狀和體征，主要表現為頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征陽性等，有59例患者癥狀無明顯加重，有12例患者治療后癥狀還有所改善，但CT復查或行MRI檢查時發現腦梗死區內有出血性轉化。

1.3 影像學檢查 所有患者均行2次或2次以上頭顱CT/MRI檢查，其中大面積腦梗死61例，小面積梗死48例，腔隙性梗死11例。大腦中動脈供血區梗死(93例，占77.5%)，大腦前動脈供血區梗死(19例占15.83%)，大腦后動脈供血區梗死(5例占4.16%)，小腦梗死(3例占2.51%)。

1.4 治療方法 根據影像學資料進行分型，對血腫型患者即停用溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降纖、擴血管和擴容藥，根據情況應用脫水劑及腦保護等治療。對非血腫型停用溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降纖藥，適當應用活血化瘀中藥及腦保護，并密切CT復查。

2 結果

療效評定根據全國第四次腦血管病會議修訂的神經功能缺損程度評分標準[2]進行評分。標準評定如下:①基本治愈，神經功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級。②顯著進步，神經功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級。③進步神經功能缺損評分減少18%～45%。④無效，神經功能缺損評分減少17%以下。⑤惡化神經功能缺損評分增加18%以上，⑥死亡，全部病例中有82例痊愈出院，25例較人院時有顯著進步，9例較入院時有進步但仍有較明顯神經功能缺損，4例因同時并發心衰、腎衰等死亡。

3 討論

3.1 病因

3.1.1 發病率 臨床研究發現，急性腦梗死后自發出血性轉化的發生率為10%～43%，應用組織型纖溶酶原激活物(t-PA)或鏈激酶溶栓后出血性轉化率提高2～3倍[3-5]。

3.1.2 危險因素 ①大面積腦梗死是HT最危險的因素之一，多為頸內動脈，大腦中動脈閉塞所引起的大面積腦梗死，以大腦中動脈閉塞最常見。同時在梗死部位上，皮質梗死較皮質下梗死更容易并發HT這與皮質梗死多為較大動脈閉塞，易于再通，梗死水腫范圍較大，側支循環豐富有關。②血糖升高:高血糖可以加重局灶缺血性腦損害，使梗死面積增大，加重腦水腫，而且可以使梗死后出血量增多。③血壓升高:有人認為血壓升高與高顱壓有關，血壓波動是造成HT的危險因素之一。這可能是因為相對高的血壓使梗死灶周圍血管內的壓力增高，從而導致血管破裂出血[6]。④年齡:田成林等[7]發現60歲以下患者的腦梗死較60歲以上患者更容易發生出血轉化。⑤抗凝溶栓、擴容、擴血管藥物的應用:溶栓治療會顯著增加HT的發生率與嚴重程度，腦梗死后3h內應用尿激酶(UK)或重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療后的癥狀性出血性轉化的發生率為11%[8]。本組中大面積腦梗死患者較多，且多數患者有高血壓病或者糖尿病、房顫等病史。溶栓后出現的HT有12例，說明溶栓、抗凝治療增加了HT的發生率，同時對于梗死面積大、血壓、血糖未得到控制的患者，HT的發生率高。

3.2 臨床特點

3.2.1 臨床表現 HT可分為三型:①輕型HT發生時間晚，多在腦梗死7～8d后發生，出血后原有的癥狀及體征及預后無明顯加重。②中型HT多在腦梗死后4～7 d發生，出血后原有的癥狀和體征不緩解或加重，預后尚可。③重型HT多發生在腦梗死3 d內，原有癥狀和體征突然加重，有意識障礙、瞳孔改變及中樞性高熱等危險癥狀，重者可出現腦疝而死亡。

3.2.2 CT/MRI表現 CT平掃可見在梗死的低密度區出現高密度病灶，多為散在斑點狀、斑片狀，單發或多發，亦可呈較大片狀血腫。依出血部位可分中心型、周圍型和混合型，依出血灶的大小可分為血腫型和非血腫型，血腫型可出現明顯占位征象，甚至破入腦室系統。對于梗死灶內＜0.5cm的點狀出血(有學者將它定義為微出血)。這種微出血僅在MRI特殊序列上才能顯示出來”，應屬HI1或HI2。

3.2.3 診斷 腦梗死患者在治療過程中出現意識障礙，頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀，或者癥狀好轉后再一次加重，應高度懷疑HT，應及時行CT/MRI檢查，復查CT梗死灶內出現出血灶，結合病史不難診斷。同時本樣本中有一部分患者，無上述表現，且癥狀經治療好轉，為明確責任病灶復查MRI時才發現。由此來看，隨著患者腦梗死病情的變化情況，適時進一步CT/MRI復查是有非常有必要的，這樣不但可以了解腦梗死的進展情況，而且還可以及時發現有無繼發性出血，有利于對患者的有效診療。由于腦栓塞及大面積腦梗死患者較容易繼發出血，因此，對大面積腦梗死和腦栓塞的患者，發病2周內，應常規復查顱腦CT/MRI，以免漏診而耽誤患者的治療。

3.3 治療 確診發生HT后，應立即停用溶栓藥、抗凝藥、擴血管藥及擴容藥，以免加重出血。對于血腫型HT可適當應用脫水劑消除腦水腫，防治水電解質紊亂、上消化道出血、肺部感染等并發癥。以及給予腦細胞保護劑，調整血糖及血壓(血壓保持在原來水平的85%左右或維持在150/90 mm Hg左右)等。對重型HT可考慮在發現HT的3～7 d后適當應用止血藥，防止出血加重，但不能長期使用大劑量，否則容易形成繼發血栓。對出血量較大的血腫型患者經保守治療無好轉，而無手術禁忌證時，可考慮施行血腫引流術或清除術。

綜上所述，腦梗死患者有并發出血的危險，尤其是存在大面積腦梗死、腦水腫嚴重、皮層梗死、高血糖等危險因素的患者。所以應積極干預危險因素:①發病3h以內的腦梗死如無禁忌證，應積極溶栓治療，盡快恢復血流，可挽救瀕死的神經細胞。對于發病3～6h的腦梗死慎用溶栓，6h后則不宜溶栓，以免增加嚴重HT的發病率。②對癥狀嚴重，梗死面積較大者，特別在發病后1～2周內避免使用抗凝藥。③高血糖可加重腦水腫，增加出血機會，故對較大面積梗死者多考慮胰島素適量控制高血糖。同時我們也應該充分認識到HI型和PH1型的HT患者預后較好，而PH2型患者則預后較差，應及時與患者或家屬溝通減少醫療糾紛的發生。

[1]FioreUi M，Bastianello S，von Kummer R，et al.Hemorrhngictransformation within 36 hours of a cerebral infarctrelationships with early clinical deterioration and 3-monthoutcome in the European Cooperative Acute Stroke StudyI(ECASS I)cohort.Stroke，1999，30(11):2280-2284．

[2]腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995).中華神經科雜志，1996，29(6):381-383．

[3]Berger C，Fiorelli M，Steiner T，et al.Hemorrhagic transformationof ischemic brain tissue:asymptomatic or symptomatic.Stroke，2001，32:1330-1335．

[4]Gilligan AK，Markus R，Read S，et al.Baseline blood pressurebut not early computed tomography changes predicts majorhemorrhage after streptokinase in acute ischemic stroke.Stroke，2002，33:2236-2242．

[5]Motto C，Ciccone A，Aritze E，et al.Hemorrhage after an acuteischemic stroke.Stroke，1999，30:761-764．

[6]Lanne V，Kummer RR Muller A，et al.Risk factors for severehemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated withrecombinant tissue plasminogen activator:a secondary analysis of the European Ausu'alasian Acute Stroke Study(EAASS II)J.Stroke，2001，32:438-441．

[7]田成林，蒲傳強，李雪梅，等.出血性腦梗死的危險因素及預后．中華老年心腦血管疾病雜志，2003，5(4):249-251．

[8]Bourekas EC，Slivka AP，Shah R，et al.Intraarterialthrombolytic therapy within 3 hours of the onset of stroke.Neumsurgery，2004，54(1):39-44．