腸扭轉27例臨床診治分析

汪良芝 陳明

腸扭轉是一種嚴重的腸梗阻，發病急，變化快，常可在短時間內發生腸絞窄壞死，易發生休克，死亡率較高，為15%～40%[1]。腸扭轉早期缺乏特異癥狀、體征，診斷困難，常被誤診或漏診而延誤治療。因此，早期正確診斷，及時治療，對患者預后有重大作用。2008年1月至2011年10月期間常州市第一人民醫院收治腸扭轉患者27例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例患者，男20例，女7例，年齡18～84歲，平均58.7歲。50歲以上者20例，占78.9%;發病至入院時間1h～2月，平均42h。其中3例有慢性便秘史，7例患者分別有胃癌、賁門癌和闌尾手術史，1例患者有腸扭轉病史，2年后復發手術。

1.2 臨床表現 27例患者中，25例患者出現進行性腹痛伴腹脹，陣發性加劇，2例腹瀉，1例出現鮮血便，嘔吐者11例，停止排便、排氣10例。18例患者不同程度的腹部膨隆，其中4例可捫及腫塊或腸袢者;25例出現不同程度腹部壓痛，反跳痛陽性者10例，移動性濁音陽性6例。

1.3 實驗室及器械檢查 白細胞計數升高13例，19例腹部立位平片檢查發現腸梗阻9例，1例經鋇灌腸檢查顯示乙狀結腸“鳥嘴征”狹窄，B超檢查發現12例腹腔積液，2例腹腔穿刺中抽出暗紅色血性液。21例行腹部CT+CTA檢查，15例得到確診。

1.4 治療方法 患者入院后予胃腸減壓、抑制腸液分泌、改善循環、預防感染等內科非手術措施，內科保守治療成功3例，1例死亡，23例行剖腹手術，其中1例婦科擬診異位妊娠，手術時發現腸粘連導致腸扭轉。

2 結果

2.1 腹部CT+CTA檢查結果 21例行腹部CT+CTA檢查，1例患者CT未見異常，2例僅診斷腸梗阻，1例誤診為急性胰腺炎，2例考慮腹部包塊;18例患者CT發現腹腔積液，20例發現有腸袢內積液積氣、周圍腸管內見液氣平面;l5例CT初次確診腸扭轉，診斷準確率71.4%(15/21)，其中CT表現腸系膜血管扭曲3例、漩渦征5例，腸管鳥嘴征1例、C形征11例、靶環征9例。

2.2 手術情況 23例患者手術所見:①扭轉原因:7例患者曾行腹部手術，術后以粘連束帶為軸扭轉引起小腸內疝、腸扭轉;6例因乙狀結腸冗長導致乙狀結腸扭轉;3例因便秘發生乙狀結腸扭轉;2例因小腸憩室引起;1例因先天性十二指腸旋轉不良;1例因P-J息肉引起;1例因闌尾粘液性囊腺瘤癌變引起;1例因腸系膜良性腫瘤導致小腸扭轉，1例單純腸粘連導致腸粘連。②扭轉方向及程度:順時針旋轉者18例，占78.3%，逆時針旋轉者5例。旋轉程度在180°～720°。③扭轉腸袢血運改變:手術中發現腸壁不同程度呈暗紫色或發黑及擴張，部分患者可見暗紅色腹腔積液，最多1200ml。

手術方式:6例行腸粘連松解術、腸扭轉復位術，1例行系膜折疊術、腸扭轉復位術，10例行小腸切除術，6例行乙狀結腸切除、縮短術。

2.3 病情轉歸 27例患者中26例好轉，占96.3%，其中3例內科保守治療后病情好轉，23例手術后病情治愈，1例因多臟器功能衰竭自動出院后死亡，病死率為3.85%。治愈26例患者住院時間12～23 d，患者隨診2月至3年，病情無復發。

3 討論

腸扭轉是指一段腸襻沿著其系膜的長軸旋轉而造成腸梗阻，發病急，變化快，常可在短時間內發生腸絞窄，壞死，易發生休克，死亡率較高。

腸扭轉的發生由多種原因引起[2]。解剖因素包括腸先天旋轉不良，腸系膜過長，如出現劇烈運動和重體力勞動、飽餐、大便秘結、腸腔內有蛔蟲、小腸腫瘤等誘發因素時易發生腸扭轉，腹部術后腸粘連也易導致腸扭轉。腸扭轉多發于小腸、乙狀結腸。本組資料中，7例患者曾行腹部手術，術后腸粘連引起小腸內疝、腸扭轉，為小腸扭轉常見原因;6例因乙狀結腸冗長導致乙狀結腸扭轉，是結腸扭轉常見原因;3例因便秘發生乙狀結腸扭轉;少見的原因有小腸憩室、先天性十二指腸旋轉不良、腸息肉、闌尾粘液性囊腺瘤癌變、腸系膜良性腫瘤等。

小腸扭轉可發生于任何年齡，本組年齡18～84歲，平均58.7歲，50歲以上者20例，占78.9%，腸粘連易發生在年齡偏大的患者;發病至入院時間1h～2月，平均42h，病情輕重與發病時間無關，1例患者發病6h，腸扭轉缺血壞死，出現多臟器功能衰竭而死亡，另1例患者因腹部脹痛一月診斷為腸扭轉保守治療病情好轉。

腸扭轉在臨床上表現為急性機械性腸梗阻，腹痛劇烈，多位于臍周或者小腹，為持續性腹痛而陣發性加劇，部分患者伴有腹脹、嘔吐、肛門停止排便、排氣，腹瀉便血少見。病情嚴重者可出現腹膜刺激征。由于早期臨床表現不典型，易誤診和漏診。有1例26歲女性初診為異位妊娠行剖腹探查才確診為回腸扭轉壞死伴血性腹腔積液，1例誤診為急性胰腺炎，2例患者僅診斷為腸梗阻保守治療，病情惡化后，行剖腹探查才明確小腸扭轉。

血常規檢查白細胞不同程度地升高。B超檢查可發現腹腔積液，腹腔積液常提示病變腸袢發生血運障礙，積液量的多少可間接反映病變腸管缺血程度，如果腹腔穿刺抽出暗紅色血性液，往往提示腸扭轉壞死，是患者病情嚴重的依據。本組B超發現腹腔積液患者術中均見腸管缺血、壞死。腹部平片檢查可發現腸梗阻，本組19例腹部平片檢查發現腸梗阻9例，因此腹部平片檢查對腸扭轉的早期診斷價值不高。典型者在腹部平片上可見到一極度擴張的倒U型腸襻，腸皺襞消失。本組患者中1例經鋇灌腸檢查顯示乙狀結腸“鳥嘴征”狹窄，提示乙狀結腸扭轉患者可行鋇灌腸診斷。

腹部平掃或增強CT是腸扭轉的首選檢查方法，診斷準確率可達80%[3，4]。本組 CT診斷率為71.4%，可能與放射科醫師對該病認識不夠，部分病例僅滿足于腸梗阻的診斷。腹部CT增強掃描可對腸扭轉做出定位、定性診斷。腹部CT直接征象有:C形征、腸系膜血管扭曲征、鳥嘴征、漩渦征，可直接顯示腸梗阻的部位及范圍;間接征象有:扭轉腸袢內積液積氣、周圍腸管內見液氣平面、腹腔積液，可提示腸梗阻的存在。腹部CT增強掃描可以顯示缺血腸壁的強化減低或強化延遲，對伴有血運障礙的絞窄性腸梗阻的診斷幫助極大。本組21例患者行腹部CT檢查，15例確診，診斷率為71.4%，分別表現為腸系膜血管扭曲、漩渦征，腸管鳥嘴征、C形征、靶環征，腹腔積液。10例腹部平片診斷為腸梗阻，及時行CT檢查后擬診為小腸扭轉，經手術治療效果滿意。因此對腸梗阻原因不明患者，應及時腹部CT檢查。

對于腸扭轉的治療，有學者提出對腸扭轉患者可以行腸鏡下腸復位[5]和腹腔鏡治療[6]。非手術治療只適用于某些癥狀、體征輕，明確無腸壞死的乙狀結腸扭轉。腸扭轉經內科治療后，如出現腹膜刺激征或者B超、CT發現腹腔積液，應急診手術探查，可以對診斷不明者明確診斷、及時治療。本組23例患者行手術治療，及時明確了腸扭轉的病因、腸管是否壞死，分別予以不同手術方式:單純腸粘連松解術、腸扭轉復位術、小腸切除術、系膜折疊術、乙狀結腸縮短術，取得良好效果。本組病例中有1例先天性十二指腸旋轉不良患者，2年前診斷腸扭轉保守治療好轉出院，2年后復發行手術治療。4例患者保守治療好轉，近期隨訪病情穩定，但復發可能性極大。對于確診為腸扭轉的患者，應積極剖腹手術，防止以后病情復發加重。

綜上所述，腸扭轉早期缺乏特異癥狀及體征，常被簡單診斷為腸梗阻或誤診為其他疾病，當出現明顯腹膜炎體征、腹腔積液時，扭轉腸管常已缺血、壞死。應在腹膜刺激征、移動性濁音、腸鳴音消失等腸壞死征象出現以前或伴有三項絞窄性腸梗阻征象(包括癥狀體征、腹部平片、白細胞計數)以前明確診斷[7]。及時行腹部CT檢查明確有無腸扭轉。臨床懷疑腸缺血壞死時，應及早剖腹探查手術，提高搶救成功率。

[1]李銀業，李宜杰，竇斌，等.腸扭轉的CT診斷.醫學影像學雜志，2008，18(1):34-36．

[2]徐雋，陳光文，宋彬，等.腸扭轉的多排螺旋CT表現特征探討.中國普外基礎與臨床雜志，2009，16(8):672-676．

[3]Emanuwa OF，Ayantunde AA，Davies TW.Mid gut malrotation first presenting as acute bowel obstruction in adulthood:a case report and literature review.World Journal of Emergency Surgery，2011，6(1):22-28．

[4]Moldrem AW，Papaconstantinou H，Broker H，et al.Late presentation of intestinal malrotation:an argument for elective repair.World J Surg，2008，32:1426-1431．

[5]俞益生，張喜梅，魯順明.結腸扭轉內鏡復位26例臨床診治分析.中華普通外科學文獻(電子版)，2011，5(2):40-41．

[6]Sadot E，Greenstein AG，Zisman SR.Laparoscopic Approach for metachronous cecal and sigmoid volvulus.Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons，2010，14:561-565．

[7]胡永岐，張波.小腸扭轉早期診治體會.寧夏醫學雜志，2007，29(12):1107．