無痛胃鏡在上消化道異物取出治療中的應用

王郁杰 姜海波 馬英杰 王儉 王俊梅

上消化道異物系指各種原因造成的非自身所固有的物體滯留于上消化道內。小而光滑的異物可自行隨糞便排出，對機體影響不大，較大和銳利的異物可造成消化道黏膜損傷，嚴重者可導致消化道穿孔[1，2]。臨床上異物取出有兩類方法，一是外科手術治療，二是經內鏡取出異物。前者創傷大，費用高，目前較少應用。后者方法簡便易行，成功率高，禁忌證和并發癥少，是目前較常用的處理方式，但清醒狀態下進行時患者有惡心、嘔吐、躁動等表現，痛苦大，對治療過程有一定影響，我院應用丙泊酚聯合芬太尼靜脈復合麻醉后經胃鏡為31例患者成功取出異物，且未發生明顯并發癥，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 31例患者均為我院2009年10月至2012年9月門診就醫者，其中男19例，女12例。年齡9～76歲，平均33.5歲。食管異物17例，胃內異物14例。異物種類中魚刺9例，骨渣6例，義齒5例，硬幣3例，鐵釘3例、鐵絲2例，牙刷柄2例，鋼板1例。異物吞入至就診時間最短50 min，最長19 d。

1.2 藥品與器械 芬太尼、丙泊酚;前視式電子纖維胃鏡、鼠齒鉗、鱷嘴鉗、活檢鉗、三爪鉗、網籃、圈套器、心電監護儀、急救車(內配備急救設備及藥品)等。

1.3 操作方法 術前詳細了解異物吞入史，根據異物屬性必要時選擇性行急診頸、胸、腹部X線透視或攝片，以確定吞入異物的大小、形狀、位置及與鄰近器官的關系，明確有內鏡取異物指征。詢問相關病史、心電圖、血壓等檢查排除麻醉和內鏡操作禁忌證。完善術前感染三項檢驗，簽署知情同意書后，囑患者左側臥位于檢查車床上，口腔放置牙墊并固定牢靠，常規行心電監護、吸氧，開放靜脈通道，緩慢靜脈注入芬太尼0.5 μg/kg誘導麻醉，3 min 后靜脈注射1～1.5mg/kg，待患者進入入睡狀態、睫毛反射消失后，即可開始內鏡操作。胃鏡自口腔緩慢插入，尋腔進鏡，自咽喉部至十二指腸仔細觀察尋找，如遇腔內液體較多影響異物觀察時盡量抽吸液體。發現異物后先充氣擴張管腔并注水沖洗其表面食物殘渣及黏液，充分暴露異物，仔細觀察其大小、形狀及與周圍組織的關系，選擇合適的異物取出器械，由助手將相應內鏡配件自胃鏡活檢孔道送入并鉗夾或圈套異物，尖銳的異物盡量將異物拉進胃鏡前端，使其長軸與內鏡成一直線，連同胃鏡一同退出。操作過程中注意密切觀察患者面色及意識、瞳孔、血壓、心率、呼吸和血氧飽和度的變化，保持呼吸道通暢和生命體征平穩。術后將患者轉移至復蘇間繼續觀察。

2 結果

31例患者胃鏡每例操作時間2～19min不等，均成功取出異物。麻醉過程中1例出現短暫氧飽和度下降，經抬高下頜和氣囊輔助吸氧并加大氧流量后后恢復正常，完成胃鏡操作。2例操作時間較長的患者在胃鏡操作中出現輕微肢體徐動，經追加丙泊酚用量后反應消失。其余患者呼吸、血壓等生命體征均較平穩，順利完成異物取出的治療操作。操作結束后患者意識恢復時間4～10 min，定向力恢復時間11～28 min。所有患者對異物取出操作過程均無記憶，治療前有異物感的食道異物患者蘇醒后異物感消失。復蘇間觀察全體患者均無出血、穿孔等嚴重并發癥發生。

3 討論

上消化道異物是臨床常見的急癥，在診斷上并不難，除仔細詢問病史、了解吞入異物的大小、形態，再結合胸腹平片，必要時行消化道造影和內鏡檢查，一般都能確診。小而光滑的異物對機體影響不大，可自行排除。如較大和銳利的異物會造成消化道黏膜損傷，嚴重者可導致消化道穿孔。因此上消化道異物一旦確診，除非估計能自行排出者，原則上應盡早行異物取出處理。在內鏡檢查和治療開展之前，外科手術剖胸或剖腹取異物是主要的處理方式。隨著內鏡檢查和治療技術的普及和發展，內鏡下異物取出成為目前的首要治療選擇，目前，多數異物可以通過內鏡取出[3]。

與外科手術相比，普通胃鏡異物取出具有方法簡單、并發癥少、成功率高、醫療費用低等優點，但內鏡插入和操作過程中的不適也給患者帶來了一定的痛苦，患者因此出現的惡心、嘔吐和軀體的躁動進而會影響異物取出的操作，延長了治療的時間并增加了操作的難度。無痛胃鏡技術的出現則使這種狀況得到改善。無痛胃鏡相對于普通胃鏡而言，是指在做胃鏡檢查前，先使用短效鎮靜麻醉劑對患者實施麻醉，讓患者進入短暫清醒鎮靜或淺睡眠狀態，再進行胃鏡檢查治療，使患者在安靜、舒適、無痛苦的狀態下完成檢查治療，不給患者留下痛苦的記憶，同時利于醫生精細操作和提高檢查治療質量的一種操作技術，是麻醉藥物發展應用于消化內鏡的一種新型檢查治療技術。丙泊酚聯合芬太尼靜脈麻醉是無痛胃鏡最常用的麻醉方式之一，前者是近年來臨床上最常用的靜脈麻醉藥，具有起效迅速，維持時間短，蘇醒快的特點，但丙泊酚鎮痛作用弱，而芬太尼是當前臨床最常用的麻醉鎮痛藥，起效快，靜脈注射即可產生鎮痛，丙泊酚配伍芬太尼可增強鎮痛作用，提高麻醉效果，使用芬太尼可減少丙泊酚用量的1/3而達到滿意效果[4，5]。無痛胃鏡下取異物能有效降低患者緊張、恐懼、躁動等應激反應，穩定血流動力學指標，且麻醉后內臟平滑肌松弛、蠕動減弱，使視野更清晰從而有利于術中靈活操作并減少治療時間和并發癥的發生，提高了異物取出的成功率。對于疑難病例及因特定原因故意吞服異物并拒絕內鏡下治療的患者，無痛胃鏡技術較普通胃鏡有更明顯的優勢。

應用無痛胃鏡進行上消化道異物取出治療除需注意常規胃鏡操作的常見事項外，還應注意麻醉可能給患者帶來的風險，如丙泊酚和芬太尼對呼吸循環有抑制作用。在操作前要常規詢問患者有無高血壓、冠心病、心律失常及腦血管意外等病史，詢問患者藥物過敏史，術前查閱了解患者心電圖等資料以除外禁忌證。給藥過程中要注意緩慢注射，并嚴密監護患者血壓，心率及血氧飽和度，確保患者安全。如遇明顯高血壓或低血壓、無明確原因心率增快達120次/min以上，頻發室性早搏，嚴重心律失常，血氧飽和度＜90%的患者應暫緩或終止無痛胃鏡處理，待臨床用藥情況改善后再酌情考慮能否在嚴密監護下進行操作[6]。

[1]Al-Sebeih K，Abu-Shara KA，Sobeih A.Extraluminal perforation complicating foreign bodies in the upper aerodigestive tract.Ann Otol Rhinol Laryngol，2010，119(5):284-288．

[2]Anderson KL，Dean AJ.Foreign bodies in the gastrointestinal tract and anorectal emergencies.Emerg Med Clin North Am，2011，29(2):369-400．

[3]ASGE Standards of Practice Committee，Ikenberry SO，Jue TL，et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions.Gastrointest Endosc，2011，73(6):1085-1091．

[4]張群華，楊仲利，李逸鴻，等.小劑量芬太尼聯合丙泊酚靜脈麻醉用于無痛胃鏡檢查280例.臨床軍醫雜志，2010，38(3):371-372．

[5]王金玲，王勝利.芬太尼聯合丙泊酚在無痛胃腸鏡中的麻醉效果.實用醫藥雜志，2011，28(5):399-400．

[6]田海燕，郭春華，霍錦卉.無痛胃鏡的臨床觀察及風險管理.新疆醫學，2012，42(1):65-66．