重型顱腦損傷合并下丘腦損傷的救治體會(huì)

甘林 譚先勇

下丘腦損傷較為少見，具有病情危重、搶救難、死亡率高、預(yù)后不良等特點(diǎn)。在重型顱腦損傷居多，單純性下丘腦損傷率少(手術(shù)除外)。損傷后很難被主動(dòng)發(fā)現(xiàn)，一般顱腦CT無明顯特有顯示，常常在出現(xiàn)臨床癥狀后才引起醫(yī)師的重視，失去最佳的搶救機(jī)會(huì)和治療時(shí)間。現(xiàn)對(duì)我院從2009年至今收治的9例重型顱腦損傷合并下丘腦損傷病例，分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例，男性6例，女性3例，年齡23～51歲，平均37歲，手術(shù)2例，其他均保守治療。9例患者均伴有上消化道出血，其中1例出現(xiàn)高滲性非酮性糖尿病，3例出現(xiàn)尿崩癥，3例出現(xiàn)急性成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，4例出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。出現(xiàn)兩種及兩種以上并發(fā)癥的3例。深昏迷3例，昏迷3例，嗜睡2例。

1.2 影像學(xué)資料 本組病例均行普通CT，其中腦挫裂傷合并硬膜外血腫2例，合并硬膜外血腫和硬膜下血腫1例，彌漫性軸索損傷1例，顱底骨折2例。

2 結(jié)果

本組病例中，3例死亡，其中1例死于呼吸衰竭伴感染，2例死于腦疝形成。6例存活，生活基本自理，血糖及血壓均能使用藥物控制在正常范圍，體溫及尿量正常。

3 討論

下丘腦(hypothadamvs)又稱丘腦下部，位于大腦的腹面，丘腦的下方，是調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動(dòng)和內(nèi)分泌活動(dòng)的較高級(jí)神經(jīng)中樞所在，通常將下丘腦從前向后分為上部、結(jié)節(jié)部、乳頭部，下丘腦面積雖小，但接受很多神經(jīng)沖動(dòng)，他們能調(diào)節(jié)垂體前葉功能，合成神經(jīng)垂體激素及控制自主神經(jīng)和植物神經(jīng)功能。下丘腦參與調(diào)節(jié)和整合機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)，維持人體內(nèi)環(huán)境，病變和其他生理活動(dòng)，如滲透壓和體溫調(diào)節(jié)、能量代謝與營(yíng)養(yǎng)攝取、水鹽平衡、睡眠、情感行為、性功能與生殖及心血管等[1]。下丘腦損傷后早期無明顯癥狀表現(xiàn)，約一周后可出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn):①睡眠和意識(shí)障礙。②體溫調(diào)節(jié)障礙。③水鹽電解質(zhì)紊亂如尿崩癥、水鈉潴留、水中毒及中樞性高血壓綜合征。④急性上消化道出血。⑤高滲性非酮癥糖尿病昏迷(HNDC)。

筆者以上描述的癥狀為下丘腦綜合征，怎樣早期發(fā)現(xiàn)下丘腦損傷并積極治療患者使之恢復(fù)是關(guān)鍵。當(dāng)下丘腦損傷后早期影像學(xué)不能發(fā)現(xiàn)，多數(shù)臨床醫(yī)生在出現(xiàn)下丘腦綜合征時(shí)才引起重視，導(dǎo)致治愈率較低。下丘腦涉及多個(gè)核團(tuán)，在維持基本生命中期起作重要的作用。實(shí)際病例都出現(xiàn)了兩種及兩種以上的臨床表現(xiàn)，診斷是較明確的。根據(jù)本組病例中臨床觀察及治療體會(huì)看，在重型顱腦損傷中CT掃描觀察第三腦室或環(huán)池的減小或消失，均要考慮到下丘腦損傷。早期癥狀大多被掩蓋，治療上被延誤，病情愈加嚴(yán)重，從而影響整個(gè)治療效果。早期需要嚴(yán)密觀察病情變化，特別是每日對(duì)血糖、電解質(zhì)、尿量的檢測(cè)，是非常有意義的。預(yù)防性使用垂體后葉素、雷尼替丁，氣管切開、亞低溫、靜脈輸液等治療。對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血者，為避免出血對(duì)下丘腦血管的刺激，可在患者無明顯顱內(nèi)高壓情況下行腰椎穿刺置管持續(xù)引流。對(duì)水電解質(zhì)紊亂的病例，如果是高鈉、高氯、高鉀性酸中毒，需限制攝入量。尿崩癥者，尿量常常在每日4000ml左右，若補(bǔ)充不足可引起嚴(yán)重休克，常用垂體后葉素、雙氫克尿噻等藥物，同時(shí)檢測(cè)尿量。對(duì)高滲性非酮癥糖尿病昏迷者，使用胰島素血糖在11.1mmol/L以下，以保護(hù)腎臟等重要器官功能。同時(shí)停用易誘發(fā)和加重HNDC的藥物如甘露醇、速尿，腎上腺皮質(zhì)激素使得患者對(duì)胰島素反應(yīng)敏感，故小量為宜[2]。下丘腦損傷病例中尤其是視上核及室旁核受損導(dǎo)致ADH分泌異常，出現(xiàn)ADH異常分泌綜合征(SIADHS)、中樞性高血鈉綜合征[3]及尿崩癥、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等同時(shí)并存，給治療增加極大的困難，增加死亡率，治療上相互矛盾，現(xiàn)代學(xué)者們認(rèn)為消化道是較好的攝入通道，可解決高鈉高氯時(shí)液體補(bǔ)充，但上消化道可能有應(yīng)激性潰瘍合存，治療上需綜合評(píng)估。

總之，下丘腦損傷是復(fù)雜、死亡率高的重型顱腦損傷類型，早期發(fā)現(xiàn)是本病的關(guān)鍵，總結(jié)體會(huì)是重型顱腦損傷要及時(shí)復(fù)查頭顱CT或MRI情況，第三腦室或環(huán)池變窄、消失的病例，要特別注意下丘腦損傷，我院所收治的9例患者多數(shù)有第三腦室和環(huán)池不清的影像學(xué)資料，但有影像學(xué)資料并不都出現(xiàn)下丘腦綜合征，早期預(yù)防性治療是減少死亡率及高殘率的積極措施。

[1]朱誠(chéng)．現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)．上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999:281-288．

[2]謝勇，高明強(qiáng)，袁建宏．顱腦損傷合并下丘腦損傷15例救治體會(huì)．中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2004，4(9):31-33．