非甾體抗炎藥臨床應用的利弊

李英麗 李芙蓉

非甾體抗炎藥(NSAID)具有解熱、鎮痛和抗炎作用，是治療風濕性疾病的一線藥物。對于一些風濕性疾病，如早期類風濕關節炎、老年性關節炎及早期強直性脊柱炎等是首選藥物。此類藥物種類很多，目前最常用的有乙酰水楊酸(即阿司匹林)、消炎痛、布洛芬、芬必得、扶他林和奇諾力等。盡管這-類藥都是通過減少體內前列腺素的合成起作用，但各種藥物之間還存在一些細微的差別，具體用什么，怎么用，還需要醫生根據患者的具體情況進行指導。患者在應用非甾體類抗炎藥過程中的一個常見的現象是，不少患者因害怕藥物的副反應而不能連續服藥，往往“三天打漁，兩天曬網”，只在癥狀嚴重，疼痛不能忍受時才用藥，因而影響療效，患者產生“藥物有無療效”的疑問，應該指出的是:絕大部分非甾體類抗炎藥都是比較安全的，只要遵囑用藥，均可獲較好療效。非甾體抗炎藥具體用藥原則有如下幾點。

1 發熱

治療高熱應先采用物理降溫，如冰袋冷敷、酒精擦浴等，物理降溫無效時再考慮選用解熱藥。解熱藥不能替代抗感染、抗休克等治療措施。當遇到發熱而未明確原因時，不能首選使用解熱藥，以免掩蓋癥狀、貽誤診斷。在查明發熱原因并進行治療的同時再根據下列指征選用解熱藥。

1.1 發熱39℃ 以上，危及生命，特別是小兒高熱驚厥。

1.2 發熱雖不高，但伴有明顯的頭痛、肌肉痛、失眠、意識障礙，嚴重影響患者休息及疾病恢復時。

1.3 持續高熱，已引起心肺功能異常，或患者對高熱難以耐受時。

1.4 某些疾病治療中，長期伴有發熱而不能自行減退時，如急性血吸蟲病、絲蟲病、傷寒、布氏桿菌病、結核以及癌癥發熱等。

2 疼痛

對于疼痛癥狀不能首選使用鎮痛藥，而應找出疼痛的原因后再采用藥物止痛。解熱鎮痛藥物僅有中等程度的鎮痛作用，對于頭痛、牙痛、肌肉痛、關節痛、神經痛、月經痛、中等程度的術后疼痛以及腫瘤疼痛的初期效果較好，而對于平滑肌痙攣性疼痛、創傷劇痛、腫瘤晚期劇烈疼本類藥物的抗炎作用適用于治療風濕性、類風濕性疾病，某些藥物也用于治療全身性紅斑狼瘡、骨關節炎、強直性脊柱炎以及痛風和其他非感染性慢性炎癥。

風濕性、類風濕性疾病的治療需要一個長期的過程，非甾體抗炎藥雖然作為本類疾病的首選，但不能影響疾病本身的免疫病理反應而改變病程，因此，常需要合用能夠改變病情的二線藥物，包括抗瘧原蟲藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤、左旋咪唑等。糖皮質激素作為治療本類疾病的三線藥物，由于易引起多種不良反應，只有當伴有嚴重的血管炎、多臟器損害、持續高熱以及嚴重貧血等指征，可使用非甾體抗炎藥及二線藥物無效時，才考慮選用。

2.1 在治療疾病過程中應合理使用非甾體抗炎藥，如以下幾點。

2.1.1 選擇性COX-2抑制劑(昔布類)與非選擇性的傳統NSAID相比，能明顯減少嚴重胃腸道不良反應，不過在應用這類藥物時應當結合患者的具體情況使用最低的有效劑量，療程不宜過長。有心肌梗死病史者禁用。

2.1.2 必須指出的是無論選擇何種NSAID，劑量都應個體化;只有在一種NSAID足量使用1～2周后無效才更改為另一種避免兩種或兩種以上NSAID同時服用，因其療效不疊加，而不良反應增多。

2.1.3 老年人宜選用血漿半衰期短的NSAID藥物，對有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應。堅持階梯式增加用藥量直至達到最好療效和階梯式漸次減少用量。

2.1.4 宜餐中服藥。

2.1.5 如口服腸道不能耐受時，可選用另外途徑給藥，如外涂、塞肛或肌內注射，一般選擇栓劑塞肛;胃部不能耐受時，亦可選用腸溶劑型。

2.1.6 長期應用本類藥物的患者應定期檢查肝、腎功能，肝腎功能不全者應慎用或禁用。

2.1.7 阿司匹林、吲哚美辛等易透過胎盤屏障，誘發畸胎，故孕婦應慎用。

2.1.8 特異體質者可引起皮疹、哮喘等過敏反應，以哮喘最多見，因此，哮喘患者禁用。

2.1.8 盡量避免使用或慎用含氨基比林的復方制劑。

2.2 非甾體類抗炎藥產生的不良反應，嚴重者需要住院治療，極其嚴重的可造成死亡。因此，預防和減少NSAID的不良反應已成為全世界醫藥工作者共同關注的問題。非甾體抗炎藥濫用的危害有以下幾點:

2.2.1 胃腸道損害NSAID 非甾體抗炎藥使用十分廣泛，加上濫用現象較為嚴重，胃腸道損害發生率居高不下。NSAID中的吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、甲芬那酸、吡羅昔康等都可以引起消化不良、黏膜糜爛、胃及十二指腸潰瘍出血，嚴重者可致穿孔。不能耐受NSAID或大劑量使用NSAID者，年老，有胃腸出血史、潰瘍史，或同時使用糖皮質激素、抗凝血藥，均是造成胃腸道損害的危險因素。

2.2.2 肝、腎損害 NSAID引起腎損害的表現為急性腎功能不全、間質性腎炎、腎乳頭壞死及水鈉潴留、高血鉀等，其中腎功能不全的發生率僅次于氨基糖苷類抗生素，占所有能引起腎功能不全藥物的37%。大多數NSAID均可導致肝損害，如長期大劑量使用乙酰氨基酚可致嚴肝臟損害，尤其肝壞死多見。

2.2.3 其他不良反應 多數NSAID可抑制血小板聚集，使出血時間延長。阿司匹林可致粒細胞減少及蕁麻疹、剝脫性皮炎等;多數NSAID可引起頭痛、頭暈、耳鳴、視神經炎等中樞神經系統疾病。

用藥個體化是應用非甾體抗炎藥的一個重要原則。每一個患者對藥物的最大耐受劑量、療效及不良反應都不盡相同，而且這些差別在患者用藥前是無法預測的。需多大劑量、有什么不良反應，需要患者配合醫生，不斷摸索適合其本人的藥物種類和劑量，以便用藥過程中，一般不宜輕易換藥，如用一種藥物確實無效或因不良反應不能耐受，可換用另外一種藥，但不宜同時服用2種或2種以上的非甾體抗炎藥，因為這樣不僅不會增加療效，還可能產生抵消作用及更嚴重的不良反應。因病情需要必須使用時應選用安全性高的藥物，同時嚴密監測。總之，只有堅持合理地應用NSAIDs，充分認識其不良反應，才能盡量避免和減少NSAIDs對人群的危害，做到療效最大化，不良反應最小化，從而真正地筑起一道安全用藥的屏障，造福于廣大患者，最好地發揮NSAIDs的臨床療效。