社區個案護理在2型糖尿病管理中的應用

王曉艷 常淑春 范秀霞

目前2型糖尿病治療護理已構成世界重要醫療護理問題，2型糖尿病為一慢性、終身性疾病，需要長期綜合性自主治療。2型糖尿病由于病程長、不易控制、醫療費用高、容易發生并發癥等特點，給個人、家庭和社會帶來極大負擔。大部分患者在社區通過門診長期治療，缺乏持續專業性的指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009月7月1日至2010年11月30日本社區衛生服務中心對6個社區建立居民健康檔案，對其中篩選出的302名確診2型糖尿病患者進行登記，其中失訪10例，并發癥8例，轉診20例。建立居民健康檔案，對患者進行評估，依據評估為每名患者制定社區個案護理計劃，實施社區個案護理管理。依據患者的評估情況制定糖尿病的社區個案護理計劃。

1.2 實施有效的藥物治療護理 指導社區患者合理用藥尤為重要，幫患者形成遵醫囑的主動性和自覺性，鼓勵患者對自己的行為做記錄。幫助患者掌握胰島素注射技術及注意事項;對降糖藥掌握用藥時間與進餐配合，出現異常及時去醫院診治。

1.3 幫助患者掌握自我監測血糖的技術 血糖監測是糖尿病管理中的重要組成部分，血糖監測的結果可被用來反應飲食控制、運動治療和藥物治療的效果，并指導調整治療護理方案。定期檢查患者的自我檢測技術。

1.4 生活方式干預 ①飲食治療是糖尿病的重要措施之一。社區護士要根據不同年齡、性別、體重、有無并發癥、生活方式、藥物治療等情況，幫助患者制定個體化的飲食治療方案，定期檢查飲食方案執行情況。②運動。運動原則是適量、經常和個體化，協助醫生為患者制定個體化運動處方。運動療法是一個長期的過程，向患者及家屬宣傳運動療法的重要性并付諸行動。

1.5 教會患者糖尿病足的預防及護理 平時應穿柔軟透氣的襪子，鞋要寬松軟底，不要穿緊身的衣褲和鞋子，每晚用溫水洗腳。一旦出現傷口、水皰、疥瘡要及時到醫院處理。依據患者病情不斷的進行護理評估，并修訂個案護理計劃，使其更適用于患者，有利于2型糖尿病患者的血糖控制，減少并發癥。

2 判斷標準

中國高血壓防治指南依據患者血糖控制滿意度、有無藥物不良反應、患者的服藥依從性分為三組管理①患者空腹血糖控制滿意(空腹血糖 ＜7.0 mmol、餐后2 h血糖值＜11.1 mmol)無藥物不良反應的患者1個月隨訪一次。②對第一次空腹血糖不滿意(空腹血糖≥7.0 mmol、餐后血糖值≥11.1 mmol)或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，2周隨訪一次，血糖控制滿意、無不良反應轉變為1個月隨訪。③連續兩次出現血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者建議轉診，2周內隨訪。血糖控制滿意轉變為1個月隨訪。

3 效果

實施個案護理16個月后，比較社區個案護理前后患者血糖、糖化紅蛋白監測、運動、用藥行為、飲食計劃執行情況及體質指數、腰圍、臀圍、血壓、血脂等指標的變化及糖尿病視網膜病變等并發癥篩查與個案護理前相比，16個月后進行個案護理的患者在規律服藥(個案護理前90.6%，個案護后97.1%)、空腹血糖(個案護理前 70.5%，個案護理后80.7%)、餐后血糖(個案護理前 50.2%，個案護理后80.7%)，糖化紅蛋白監測(個案護理前30%，個案護理后60.7%)、運動(個案護理前50.5%，個案護理后90.2%)體質指數(個案護理前50.4%，個案護理后72.0%)有顯著改善，差異均有統計學意義(P＜0.05)。

4 討論

社區護士利用與患者及其家屬自然的地理聯系，通過制定詳實合理的社區個案護理計劃，對提高糖尿病患者血糖的有效控制、增加患者及其家庭成員對糖尿病的認識和自我管理能力，進而提高糖尿病患者的治療依從性，提高生存能力和生活質量、防止并發癥、降低治療費等方面用起顯著作用。

［1］俊青，康卉.2型糖尿病在社區的分級、分層管理.中國全科醫學:醫生讀者版，2009，5:104.

［2］華雪艷，付曄，凌淑惠.2型糖尿病病人的社區綜合管理.全科護理，2010，8:28.

［3］陳立波，顧建芬，張長寧.社區2型糖尿病診治管理的臨床研究.醫學研究雜志，2010，39:12.