改良小梁切除術治療青光眼臨床分析

阮劍鋒

青光眼是老年人常見的一種眼病，青光眼臨床上是一種發病迅速、可能導致患者失明的常見眼病。青光眼或一眼起病，可雙眼同時發病，繼發雙眼失明。臨床表現眼內壓持續性升高，可以進一步導致視力減退，視神經萎縮、視野縮小、最終導致失明，也是最易造成失明的眼病之一。臨床上青光眼的治療包括:藥物治療、激光治療、手術治療和功能的治療。最常用的手術術式為小梁切除術，從上世紀70年代就迅速成為首選[1]。手術后主要并發癥:淺前房、低眼壓、脈絡膜脫離、黃斑水腫、高眼壓，患者青光眼的復發，需再次手術治療。我們自2010年1月至2011年12月采用改良式小梁切除術治療青光眼，觀察患者臨床療效以及并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年12月采用改良式小梁切除術治療青光眼52例52眼，患者年齡32～66歲，平均47.5歲，入院時眼壓在2982 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均48.45 mm Hg。其中男性患者25例25眼，女性患者27例27眼，其中慢性閉角型青光眼患者22例，急性閉角型青光眼患者24例，開角型青光眼患者6例。

1.2 手術方法[2]患者入室后常規消毒、鋪巾，球后以及球周麻醉。我們從角膜緣為基底做結膜瓣，手術切口距角膜緣約8～10 mm，把球結膜和筋膜錯位剪開，充分止血，大約深度約二分之一鞏膜厚度，在12點位置做約4 mm×3 mm大小的方形鞏膜瓣，采用浸透絲裂霉素C的棉片置于鞏膜瓣下及結膜瓣下，時間長度大約2～5 min，接下來我們用平衡鹽溶液反復沖洗創口，然后手術醫生在患者顳側行透明角膜前房穿刺。切除2.0 mm×1.5 mm小梁組織，切除基底稍寬于所切小梁的周邊虹膜。恢復鞏膜瓣后我們采用10.0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣兩角2針，經預置前房穿刺緩緩注入平衡鹽溶液恢復前房。慶大霉素2萬U，地塞米松2 mg結膜下注射術后口服消炎痛25 mg，3次/d，持續3周。術后觀察檢測患者眼壓、視力、濾過泡形態、角膜、前房深度等情況，我們根據患者眼壓及前房情況調整縫線，于術后2周、1個月、3個月、6個月、1年門診復查，隨訪3～12個月。

1.3 判斷標準根據Kim[3]判斷標準:如果患者眼壓＞21mmHg需再次手術以及患者長期低眼壓者為手術失敗，不用抗青光眼藥物患者術后眼壓6～21 mm Hg為完全成功;需加抗青光眼藥物眼壓6～21 mm Hg為條件成功。

2 結果

Ⅲ、Ⅳ型濾過泡3只眼。濾過泡I、Ⅱ型濾過泡49只眼，手術后有38只眼壓為優，有6只眼壓為良，優良率為84.62%。4只眼有不同程度的視力下降，視力與視野術后隨訪視力保持術前水平或有提高者共48只眼。5只眼術后視野有不同程度的縮小。術后視野仍保持穩定者47只眼。

3 討論

青光眼的高危人群，隨時有可能受外界不良因素刺激導致急性發病。與患者眼的性別、遺傳、局部結構、年齡、屈光等因素有著密切關系:①年齡、性別因素:開角型多發于30歲左右，無性別差異，閉角型45歲以上患者占大多數，女性多于男性。②患者用藥不當[4]。③屈光因素:屈光不正患者發病率較高。遠視多伴閉角型青光眼;近視多為開角型青光眼。④遺傳因素:青光眼有家族史者，屬多基因遺傳性病變，臨床統計發病率高于無家族史的6倍。⑤解剖因素:患者晶體厚、前房淺、角膜直徑短，導致前房角狹窄，跟壓升高，青光眼是一種引起視神經損害的疾病。臨床上對于青光眼治療最有效的措施就是降低眼壓，當患者眼內壓增高時，可以導致患者神經纖維進一步損害，改良小梁切除術是是防護性外濾過手術，是治療青光眼的主要手術方式。改良小梁切除術的主要目的是主要圍繞一下兩個方面進行:①如何使患者達到長期的降眼壓效果。②如何減少患者術后并發癥。根據臨床文獻資料目前有多種多樣圍繞小梁切除術的改良術式，比如術中抗腫瘤抗生素藥物的調節治療，比如鞏膜瓣僅略大于濾過切口，可拆除的鞏膜瓣調節縫線，這些方案在臨床實際運用中均獲得了較為滿意的效果。

根據我們的經驗手術需要注意一下幾個方面:①應用可拆除的可調縫線，可以有效控制早期房水過多外流引起濾過過強，進一步可以避免淺前房的發生。患者手術后也可以根據眼壓隨時調整，如果患者眼壓低以及前房恢復慢，可以適度延長拆除時間[5]。②手術前可采用聯合用藥的方式盡可能降低患者眼壓。③改良切口由于小梁切除術濾過口減小，鞏膜瓣根部距角膜緣1 mm，這樣就可以有效避免了房水直接從鞏膜瓣根部流出，發生淺前房[6]。可從穿刺口注入平衡鹽溶液，這樣可以維持前房深度，需要縫合更牢固，手術結束時前房恢復正常深度。④第一次前房穿刺:在手術開始以前，精確地控制房水的流出量，患者眼壓適度降低，不僅可以防止一些嚴重并發癥的出現，同時便于手術操作。第二次前房穿刺:在準備做小梁切除之前，再緩放一些房水，可以有效避免晶狀體一虹膜隔前移。球后麻醉要準確充分，麻醉后對眼球按摩數分鐘。鞏膜瓣需要更厚(至少二分之一)，周邊虹膜切除口要盡量的寬。

[1]卞 新浩閉角型青光眼小梁切除術62例臨床分析．湖南醫學，1999，16(1):54．

[2]王 星.具有手術失敗高危因素青光眼的復合小梁切除術.中國實用眼科雜志，2004，22(10):821-822．

[3]Kim DM，Lira KH.Aqueous shunts:Single-plate molteno VSAc EB.Aeta Ophthalmol Scandinavica，1995，73:227．

[4]鐘 珊，李莉.改良復合式小粱切除術治療原發性青光眼的臨床觀察.廣西醫科大學學報，2009，26(5):786-787．

[5]施 玉英，張舒心.同仁眼科手術筆記.北京:中國科學技術出版社，2004:59．

[6]楊 文慧，閻一鳴，于震寰.小切口小梁切除術治療閉角型青光眼．眼外傷職業眼病雜志，2004，26(10):655-657．