內(nèi)鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床比較

章平 沈衛(wèi)星 崔恒官

開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石(Common bile duct exploration，CBDE)術(shù)后放置“T”管是外科治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式，主要目的是減少術(shù)后膽漏的發(fā)生，利于病情觀察及殘留結(jié)石經(jīng)竇道取出，但放置“T”管也有一些弊端。而隨著ERCP及相關(guān)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)已成為治療膽胰疾病的重要手段，特別是內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已有取代傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)的趨勢(shì)，成為治療膽總管結(jié)石的首選方法之一。我們于2009年1月至2011年12月采用ERCP、EST、ENBD微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石64例，與同期開(kāi)腹膽總管切開(kāi)探查取石、“T”管引流術(shù)130例進(jìn)行了療效對(duì)比觀察，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 EST組為采用ERCP、EST、ENBD治療的膽總管結(jié)石患者64例，男39例，女25例，平均年齡46(22～73)歲，病程2～10 d;其中膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石 20例(31.3%)，原發(fā)性膽總管結(jié)石44例(68.7%)。CBDE組為同期實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者130例，男76例，女54例，平均年齡43(20～75)歲，病程1～23d;其中原發(fā)性膽總管結(jié)石91例(70.0%)，繼發(fā)性膽總管結(jié)石再次手術(shù)39例(30.0%)。術(shù)前均行血常規(guī)、生化、凝血功能、肝腎功能及腹部B超、心電圖檢查，部分患者行CT或MRCP檢查。兩組患者在一般情況方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 器械準(zhǔn)備 日本Olympus電子十二指腸鏡，ERBE高頻電刀，造影導(dǎo)管，乳頭切開(kāi)刀，COOK斑馬導(dǎo)絲，取石網(wǎng)籃，球囊擴(kuò)張器，機(jī)器碎石網(wǎng)籃以及常規(guī)膽總管探查手術(shù)器械。造影劑選用復(fù)方泛影葡胺。

1.3 方法 EST組常規(guī)行ERCP檢查，確定結(jié)石的大小、數(shù)目和部位，結(jié)合乳頭形態(tài)行EST。電源強(qiáng)度CUT 60W，COAG 70W，采用ENDO-CUT模式，切開(kāi)后在X線透視下用取石網(wǎng)籃或取石碎石一體網(wǎng)籃(美國(guó)Boston公司)完成取石，必要時(shí)用機(jī)械碎石器粉碎后取石，用氣囊導(dǎo)管將結(jié)石清理干凈。對(duì)于結(jié)石嵌頓于十二指腸乳頭及插管困難者采用針狀刀作預(yù)切開(kāi)。對(duì)多次插管乳頭水腫明顯，難以斷定結(jié)石是否取干凈的和術(shù)前有明顯的膽道感染征狀的膽源性胰腺炎患者，取石后放置鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)。在X線透視下退鏡，以保證鼻膽管位置的正確性，在體外給予膠片固定，接負(fù)壓引流。對(duì)于結(jié)石直徑過(guò)大患者，先行放置塑料內(nèi)支架(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)，引流膽道，解除膽道梗阻，擇時(shí)治療。術(shù)后常規(guī)抗炎、解痙、生長(zhǎng)抑素對(duì)癥治療。EST組患者住院3～11 d，平均5.6 d出院。CBDE組患者在全麻下行常規(guī)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石、“T”管引流手術(shù)。其中2例結(jié)石嵌頓在十二指腸乳頭壺腹部，打開(kāi)十二指腸后方予以取出。術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗生素及換藥治療，7～10 d拆線，住院時(shí)間11～16 d，平均14.3 d。術(shù)后2～3月拔出“T”管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組間各項(xiàng)數(shù)據(jù)采用方差分析及q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

EST組64例行EST后60例切開(kāi)成功，取盡結(jié)石，全過(guò)程30～60min，手術(shù)取石成功率93.8%。有3例切開(kāi)失敗，殘留結(jié)石1例，采取開(kāi)腹手術(shù)治療。CBDE組中的130例膽管結(jié)石，術(shù)后殘留結(jié)石14例，手術(shù)成功率89.2%。EST組的成功率明顯高于CBDE組(P＜0.05)。EST后共發(fā)生各種并發(fā)癥3例(4.7%)，其中輕度出血1例，經(jīng)止血、抑酸藥物治療后好轉(zhuǎn);急性胰腺炎1例，術(shù)后有不同程度的上腹部脹痛不適、惡心及嘔吐，血、尿淀粉酶輕度升高，予以禁食、生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌等治療后好轉(zhuǎn);急性膽管炎1例，術(shù)后畏寒、高熱及黃疸，經(jīng)抗炎、保肝、保持充分引流等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。EST組住院時(shí)間3～11 d。無(wú)腸穿孔、膽道出血、膽道撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。復(fù)查B超或經(jīng)鼻膽引流管造影示膽總管結(jié)石消失。無(wú)死亡病例。CBDE組130例全部采取開(kāi)腹手術(shù)治療。其中2例因結(jié)石嵌頓在十二指腸乳頭壺腹部，打開(kāi)十二指腸后方予以取出;4例存在不同程度的手術(shù)切口及引流口部位感染;2例“T”管引流不暢;2例術(shù)后誘發(fā)急性胰腺炎，按照胰腺炎治愈。并發(fā)癥發(fā)生率7.7%，住院時(shí)間11～16 d。兩組并發(fā)癥發(fā)生率及住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)(EST)與膽管切開(kāi)取石(CBDE)均是當(dāng)前臨床治療膽總管結(jié)石的常用方法。EST是在ERCP診斷技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種內(nèi)鏡治療技術(shù)，多應(yīng)用于治療膽總管結(jié)石，占適應(yīng)證的80%以上[1]。1974年Kawai等[2]最早報(bào)道采用EST治療膽總管結(jié)石，EST治療膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少以及免開(kāi)腹和麻醉等特點(diǎn)，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，在療效、住院時(shí)間及安全性等多個(gè)方面均有優(yōu)越性，可替代部分常規(guī)外科手術(shù)甚至部分外科急癥手術(shù)治療。我們認(rèn)為ERCP、EST、ENBD治療膽總管結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)在于:①技術(shù)成熟，使用廣泛，可克服開(kāi)腹膽總管探查、取石術(shù)創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，并大大縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。②短期并發(fā)癥少。本組64例患者發(fā)生并發(fā)癥3例(4.7%)，且主要并發(fā)癥為輕度出血、輕型胰腺炎和膽管炎，無(wú)死亡病例。③對(duì)膽總管殘石或繼發(fā)結(jié)石清除率高，可為患者免去再次手術(shù)的創(chuàng)傷。④對(duì)縮窄性乳頭炎患者行EST、ENBD是目前最好的解決方法。⑤對(duì)急性化膿性梗阻性膽管炎患者行急診ERCP、EST、ENBD后膽汁引流通暢，療效確切，并可通過(guò)行膽道沖洗迅速緩解病情。但也存在著取石不成功的可能性，有一定的并發(fā)癥，因此是對(duì)膽總管結(jié)石過(guò)大、過(guò)多、上腹有多次手術(shù)者，開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石仍是較好的選擇。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)直徑小于2cm的原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，首選EST治療，對(duì)結(jié)石過(guò)大、結(jié)石數(shù)目較多、有多次上腹部手術(shù)史或術(shù)前MR膽道顯影效果差的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇外科開(kāi)腹手術(shù)，開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石作為外科傳統(tǒng)治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式，存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)、增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等諸多缺點(diǎn)。隨著十二指腸鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用和推廣，行ERCP、EST、ENBD治療膽總管結(jié)石療效可靠，簡(jiǎn)便快捷，手術(shù)安全，并發(fā)癥較少，恢復(fù)快，住院天數(shù)短，是目前治療膽總管結(jié)石的首選方法之一。

[1]唐競(jìng).內(nèi)鏡技術(shù)在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值和進(jìn)展.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2000，6(2):15-18．

[2]Kawai K，Akasaka Y，Murakami K，et al.Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater，Gastrointest Endosc，1974，20:148-151．