經后腹腔鏡治療腎上腺疾病的臨床分析

孫健 李光 向從明 鄧圓圓 丁錫奇

我科自2010年1月至2011年12月共對32例腎上腺疾病采用了經后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術或腎上腺切除術，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男18例，女14例。年齡2 5～72歲，平均47.3歲。左側15例，右側17例。其中腎上腺皮質無功能性腺瘤15例，嗜鉻細胞瘤7例，醛固酮增多癥3例，腎上腺囊腫2例，髓脂肪瘤1例，皮質醇性腺瘤2例，轉移性腫瘤2例。腫瘤直徑0.8～6 cm，平均2.6 cm。術前均經B超、CT或MRI確診為腎上腺腫瘤，同時有相應的內分泌功能檢查支持診斷。術后均獲病理證實。

1.2 術前準備 醛固酮增多癥患者術前服用螺內酯控制血壓至正常范圍且穩定，靜脈輸液糾正直立性低血壓，同時給予糾正電解質失衡;皮質醇增多癥患者術前糾正代謝紊亂，治療各種并發癥，術前1 d開始補充糖皮質激素;嗜鉻細胞瘤患者術前2～3周開始降壓擴容。術前準備充分的標準:①血壓穩定在正常范圍，無發作性高血壓，心率穩定在70～90次/min左右。②不再出現心悸頭暈。③紅細胞壓積小于0.4。④微循環改善，無皮膚濕冷，四肢末梢充盈良好。無功能腺瘤術前按照一般良性腫瘤準備。

1.3 手術方法 全麻加氣管插管，健側臥位，腰部抬高。于腋中線髂嵴上緣兩橫指處切開皮膚2 cm，用長彎血管鉗及手指鈍性分離肌層及腰背筋膜，手指將腹膜推向前內側，置入自制氣囊，注入氣體800 ml，維持5 min。在左手指引導下于腋后線肋緣下、腋前線12肋緣下、腋前線髂嵴水平分別置入10 mm、5 mm、5 mm的Trocar，髂嵴上切口處置入10 mm的Trocar后縫合皮膚。充入CO2氣體直至后腹腔內壓力達到15 mm Hg。髂嵴上切口處10 mmTrocar置入腹腔鏡操作器械。前期15例我們清除腹膜外脂肪后切開腎周筋膜，沿著腹膜側向內下游離至膈肌下，在腎周脂肪內找到腎上腺及病灶進行手術切除。后期17例我們借鑒張旭等［1］提出的解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術的手術方法加以應用，即切開Gerota筋膜后，按順序分別進入3個相對無血管解剖層面進行分離。第一分離層面位于腎臟內上方脂肪囊與前層Gerota筋膜之間，此層面可以在手術初期快速找到腎上腺;第二分離層面位于腎外上方脂肪囊與后層Gerota筋膜之間;第三分離層面位于腎上腺下方與腎上極之間。最后處理腎上腺中央靜脈。根據不同情況行腎上腺腫瘤切除、腎上腺全切除，切除的腎上腺或腫瘤裝人標本袋取出。觀察無出血，置傷口引流管，縫合包扎切口。

2 結果

2例中轉開放手術，其中1例因患者體型肥胖、腎周脂肪豐富，在分離和尋找腎上腺時術中出血較多致視野不清而中轉開放手術。另1例術中因誤傷下腔靜脈而中轉開放行下腔靜脈修補及腎上腺腫瘤切除。余30例均成功完成后腹腔鏡手術。在手術成功病例中，手術用時50～150 min，平均85 min。術中出血量60～200 ml，均未輸血。術后肛門排氣時間12～48 h，肛門排氣后即開始進流質飲食。術后48～72 h拔除引流管。術后1 d即可下床活動。術后住院時間5～10 d，平均7 d。所有病例均順利出院，無死亡及其他嚴重并發癥發生。

3 討論

近些年來腹腔鏡技術治療腎上腺疾病已經在全國各大醫院廣泛開展，其優點是毋容置疑的，且大有取代傳統開放手術之勢。張旭等［2］將腹腔鏡腎上腺切除術與傳統的開放手術進行比較，認為腹腔鏡手術無論在手術時間、術后住院時間、術中出血量、并發癥發生率等方面均優于開放性手術。腹腔鏡技術治療腎上腺疾病手術徑路主要有種:經腹腔途徑、經后腹腔途徑。本組病例均采用經后腹腔途徑。我們體會是此種手術入路的解剖結構更為泌尿外科醫師熟悉，并且直接進人目標區域，可縮短手術時間。盡管該徑路存在操作空間相對較小，周圍脂肪多、對技術要求高等缺點，但因可迅速進入手術野，損傷輕，對腹腔臟器干擾少等優點，且同時具有避免腹腔污染、減少了胃腸反應和術后腹腔感染及粘連的可能性，術后恢復快等優點，故目前更為國內大多數醫療中心所采用。對于有過腹腔手術史或腹腔感染史的患者，經后腹腔鏡徑路更具有優勢。

關于腎上腺疾病腹腔鏡治療的適應證問題一般認為只要直徑小于6.0 cm的腎上腺良性腫瘤如原發性醛固酮增多癥，皮質醇癥，較小的嗜鉻細胞瘤，非功能性腺瘤，血管脂肪瘤，腎上腺髓質囊腫等均可考慮腹腔鏡下手術治療。而直徑大于6.0 cm的腫瘤，因其表面血管較豐富，且多與下腔靜脈關系密切，游離操作取出時均有一定困難，同時當瘤體大時，腫瘤惡性可能性也較高，因此采用腹腔鏡治療時應慎重［3］。我們認為隨著腹腔鏡技術的不斷提高，手術器械設備的不斷完善，手術醫師的技術水平提高和經驗的不斷積累，腫瘤大小并非腹腔鏡腎上腺切除術的絕對禁忌證，應靈活掌握，不能蠻干。對腎上腺惡性腫瘤的腹腔鏡手術治療，目前看法尚不一致，多數人認為腎上腺惡性腫瘤包膜薄且瘤體較大，操作時易使腫瘤破裂導致種植轉移，且浸潤性惡性腫瘤不易切除干凈，多建議開放手術治療。本組中2例腎上腺轉移性腫瘤，其中1例為肺癌術后左腎上腺轉移，術后6個月發生腹壁種植轉移，術后10個月死于全身器官功能衰竭;另1例為右乳癌術后右腎上腺轉移，目前術后隨訪至今1年余，未發生種植或轉移。筆者認為腎上腺轉移性癌手術治療效果主要取決于轉移癌的徹底切除，更重要的是取決于原發腫瘤的根治程度及生物學特性，而與是否采取腹腔鏡治療方式并無太大相關性。Moinzadeh和Gill［4］認為，對體積較小、無侵犯轉移以及孤立的惡性腫瘤，腹腔鏡手術安全有效，創傷更小。腎上腺惡性腫瘤預后較差，但也不應成為腹腔鏡手術絕對禁忌證。在實際應用過程中決定是否采用腹腔鏡技術時，應綜合考慮腫瘤的病理類型、瘤體大小、包膜完整性、與周圍大血管的關系、與周圍臟器的關系和術者的經驗等因素綜合考慮，謹慎操作，以免造成種植轉移。

腹膜后腹腔鏡腎上腺手術的關鍵是順利找到腎上腺及其病灶的部位。前期15例我們在打開腎周筋膜后，在腎周脂肪內找到腎上腺及病灶進行手術切除。此種手術方法處理不當時術者易陷入脂肪堆中而迷失方向，很難找到需要切除的腺瘤，從而增加了手術時間，有時還會誤傷腎上腺中靜脈或下腔靜脈而導致大量出血最終被迫中轉開放手術。本組2例中轉開放手術病例均發生在開展腹腔鏡技術早期，在尋找腎上腺及腺瘤時發生了困難，加之對于腹膜后腔隙解剖的不熟悉，導致較多出血而中轉開放。后期17例我們借鑒張旭等［1］提出的解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術的手術方法，即第一解剖層面位于腎臟內上方的腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙。白色網狀組織和一些垂直排列的白色條帶間隔組織位于該解剖層面內，是判斷進入該層面的重要標志。第二分離層面位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙，主要是為了分離腎上腺的外側面和得到更大的操作空間。向上分離直至與第一分離層面會合，向內分離至腎上極內側。第三分離層面位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質表面之間，主要是為了分離腎上腺底部。鉗持腎上腺脂肪近切端，以銳性分離為主。對于肥胖患者或庫欣綜合征患者，切除腎上極的多余脂肪不僅增加了操作空間，還可進行更好的解剖定位。通過上述3個分離步驟，腎上腺大部分表面已經顯露，而且后腹腔腎上腺周圍的操作空間明顯擴大。經過實踐，我們的體會是采用解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術治療腎上腺疾病使我們的手術視野更為清晰、手術中出血量大大減少、手術時間明顯縮短、操作更加簡便快捷，應成為腎上腺疾病手術治療的金標準。

經腹膜后途徑治療腎上腺疾病手術相關并發癥與開放手術相比，主要有高碳酸血癥、皮下氣腫等。這與后腹膜間隙組織較疏松，易吸收CO2有關。研究表明［5］，CO2腹膜后間隙吸收速度比腹腔內快，術后10 min時血中PaCO2已基本恢復正常。手術以全身麻醉最為理想。能滿足安全、無痛、肌肉松弛等要求，又可維持循環穩定和良好的呼吸管理。尤其在開展腹腔鏡技術早期，手術耗時比較長，存在酸中毒的風險，利用全身麻醉的優勢通過人工加快通氣的方法加以糾正，術后也能很快恢復。皮下氣腫一般無需特殊處理，可自行吸收，不會有后遺癥。

腹膜后腹腔鏡手術目前已日趨成熟。本組32例手術均采用后腹腔途徑，效果滿意。由于腎上腺腫瘤解剖位置及大部分腫瘤直徑較小的特點決定了后腹腔鏡手術已成為治療腎上腺占位病變的首選方法，基本可替代大部分開放性手術治療［6］。

［1］張旭，傅斌，郎斌，等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術．中華泌尿外科雜志，2007，28(1):5-8．

［2］張 旭，葉章群，宋曉東，等.腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術與開放腎上腺手術的療效比較(附93例報告)．中華泌尿外科雜志，2002，23(6):332-334．

［3］Gonzalez RJ，Shapiro S，Sarlis N，et al.Laparoscopic resec-tion of adrenal cortical carcinoma:a cautionary note．Sur-gery，2005，138(6):1078-1086．

［4］Moinzadeh A，Gill I S.Laparoscopic radical adrenalectomy for malignancy in 31 patients．J Urol，2005，173(2):519．

［5］李仲宜，胡杏花，顧明祥，等.腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術對血流動力學及血氣的影響．中華泌尿外科學雜志，2000，21:504-505．

［6］Gill I S，Hobart M G，Schweizer D，et al.Outpatient adrenalectomy．J Urol，2000，163:717-720．