吳世啟,陶 陽(yáng) (河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院,信陽(yáng) 464000)
近年來,隨著新藥的不斷上市及臨床用藥品種的增多,超常用藥、過度用藥、重復(fù)用藥、不當(dāng)聯(lián)合用藥等不合理用藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重。2004年,國(guó)家頒布了 《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》[1],將藥品不良反應(yīng)定義為:合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求成立了藥品不良反應(yīng)管理組織,建立了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度。本文就我院ADR管理小組收集的419份不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)我院ADR的特點(diǎn)與規(guī)律,以期為臨床合理用藥提供參考。
資料來源于我院2007~2009年期間收集并上報(bào)的有效ADR報(bào)告419份。
分別按患者性別、年齡、藥品類別、給藥途徑、ADR累及的器官與系統(tǒng)、臨床表現(xiàn),設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)谋砀瘢?],對(duì)收集的ADR報(bào)告逐一按項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì),填寫表格,然后參考相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)、分析和討論。
419例ADR報(bào)告中,男性203人,女性216人,男女之比為1︰1.06。60歲以上患者呈多發(fā)趨勢(shì),占總量的41.53%。詳情見表1。

表1 發(fā)生ADR患者性別與年齡分布
419例ADR報(bào)告中,靜脈滴注為320例,占總量的76.37%,為ADR主要發(fā)生途徑,其次為口服給藥,占16.95%,見表2。

表2 引發(fā)ADR的給藥途徑分布
引發(fā)ADR主要集中在抗感染藥物,共有225例,占53.70%;其次是中藥制劑64例,占15.37%。在抗感染藥物中,頭孢菌素類和喹諾酮類藥物所占比例最大,為58.67%,此兩類藥物均為臨床最常用的藥物。另外,涉及ADR的病例中,單一用藥192例,占45.82%;聯(lián)合用藥227例,占54.18%,ADR與聯(lián)合用藥有一定的相關(guān)性。具體見表3,表4。

表3 引發(fā)ADR的藥品類別及構(gòu)成比

表4 引發(fā)ADR的抗感染藥類別及構(gòu)成比
419例ADR累及器官或系統(tǒng)以皮膚及其附件和消化系統(tǒng)最為常見,臨床表現(xiàn)一般為過敏癥狀及胃腸道反應(yīng)。其它各系統(tǒng)也均有不同程度的表現(xiàn),詳見表5。
419例ADR患者經(jīng)過對(duì)癥治療、停藥或改用其它藥物后,痊愈402例,好轉(zhuǎn)13例,導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)的4例,無死亡病例。

表5 ADR累及器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)
由表1可知,性別與ADR的發(fā)生無明顯關(guān)系,60歲以上年齡組ADR患者呈多發(fā)趨勢(shì),所占比例為41.53%。主要原因是老年患者各器官功能減退,藥物代謝能力下降,從而造成藥物在體內(nèi)蓄積,增加了ADR的發(fā)生概率。因此,老年患者用藥應(yīng)慎重選擇藥物品種和劑量,盡量實(shí)施個(gè)體化給藥。同時(shí),臨床藥師應(yīng)做好該類人群的用藥指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)。
ADR發(fā)生率最高的給藥途徑為靜脈滴注,占總量的76.37%,可見靜脈給藥風(fēng)險(xiǎn)較大。首先,該給藥途徑藥物直接進(jìn)入血液,無肝臟首過效應(yīng),藥物相對(duì)濃度高,藥物對(duì)肌體的刺激迅速而強(qiáng)烈;其次,靜脈滴注對(duì)藥物的質(zhì)量要求高,藥物本身的p H值、微粒、內(nèi)毒素、賦形劑等都有可能成為ADR的誘因,尤其是輸液中的不溶性微粒可造成局部循環(huán)障礙,引起血管栓塞和局部供血不足,進(jìn)而導(dǎo)致組織缺氧,產(chǎn)生水腫和靜脈炎等[3]。因此,世界衛(wèi)生組織提倡在臨床藥物治療中應(yīng)遵循口服優(yōu)先原則,盡量減少靜脈滴注;確實(shí)需要靜脈給藥者,應(yīng)盡量避免劑量過大、濃度過高、速度過快,尤其是對(duì)一些刺激性較大的藥物更應(yīng)慎重。
由表3、表4可知,引發(fā)ADR的藥物種類中,抗感染藥物和中藥制劑所占比例最大,分別為53.70%和15.27%。在抗感染藥物中,頭孢菌素類排在首位(34.67%),喹諾酮類次之(24.00%),與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4-5]。原因?yàn)樵搩深愃幬锟咕V廣,藥物活性強(qiáng),臨床應(yīng)用廣泛,使用頻率高,同時(shí)也存在濫用現(xiàn)象。
引發(fā)ADR的中藥制劑主要為中藥注射劑,因?yàn)橹兴幹苿┏煞謴?fù)雜,其中的動(dòng)植物蛋白、鞣質(zhì)等物質(zhì)極易引起過敏反應(yīng)。而且制劑中的添加劑、增溶劑以及因藥物本身的氧化、還原、分解、集合等所形成的雜質(zhì)均能形成過敏原,導(dǎo)致過敏反應(yīng)。另外,臨床上中藥注射液聯(lián)合用藥現(xiàn)象較普遍,藥物之間的相互作用也是導(dǎo)致不良反應(yīng)的重要原因[6]。近年來,臨床中藥注射劑用量越來越大,使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循 《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7],發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。
我院ADR所致器官損害以皮膚及其附件損害為主。首先是皮膚損害的臨床表現(xiàn)易于觀察和診斷,而且不易與其它疾病相混淆;其次是各種藥疹主要為變態(tài)反應(yīng)所致,而且目前臨床上常用藥物本身為全抗原或半抗原,可與肌體發(fā)生非正常的免疫反應(yīng)[8]。
在藥物治療過程中ADR既不能預(yù)見也無法杜絕,但可以通過合理用藥來減少其發(fā)生概率。通過對(duì)我院419例不良反應(yīng)報(bào)告的分析認(rèn)為,相當(dāng)一部分ADR與臨床不合理用藥有關(guān),因此有必要采取措施,最大限度地降低ADR發(fā)生率。一是應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)臨床用藥管理,建立健全臨床用藥督導(dǎo)制度和抗菌藥物分級(jí)管理制度,明確醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限,從制度上規(guī)范醫(yī)師的用藥行為;二是提高臨床醫(yī)師對(duì)藥品不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí),自覺抵制藥品促銷行為,不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),尤其要熟練掌握 《處方管理辦法》[9]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[10]等法規(guī),以提高合理用藥水平,從源頭上減少ADR的發(fā)生;三是臨床藥師要積極開展處方評(píng)價(jià)和病歷分析工作,對(duì)處方實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警,對(duì)不合理用藥及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。要經(jīng)常深入臨床進(jìn)行合理用藥指導(dǎo),對(duì)特殊患者、特殊藥物開展血藥濃度監(jiān)測(cè),制定個(gè)體化給藥方案。要認(rèn)真作好ADR監(jiān)測(cè)和上報(bào)工作,不斷總結(jié)和掌握ADR發(fā)生的規(guī)律、特點(diǎn),為臨床合理用藥提供幫助。此外,醫(yī)院開展靜脈藥物集中配制,建立靜脈藥物調(diào)配中心,亦可減少靜脈注射引起的藥品不良反應(yīng)[11]。
[1]藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法 [S].國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局令第7號(hào),2004.
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[9]處方管理辦法 [S].衛(wèi)生部令第53號(hào),2007.
[10]衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 [Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2004]285號(hào),2004.
[11]王貴玲.我院靜脈藥物配制中心記錄的不合理醫(yī)囑情況分析 [J].中國(guó)藥事,2008,22 (5):429-430.