產后出血30例臨床探討與分析

楊海蘭

產后出血是危及產婦生命安全的嚴重產科并發癥，在我國無論是農村，還是城市均居產婦死亡原因首位［1］。產后出血的主要原因多見于子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷和凝血功能障礙，因此，積極尋找產后出血的病因，及時治療，對于做好圍產期的三級預防工作尤為重要。我站對2004年5月至2010年10月期間收治的產后大出血患者30例進行觀察分析，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例均為我站2004年5月至2010年10月收治的產后大出血患者，年齡21～46歲，平均27.5歲，初產婦22例，經產婦8例。其中21例在家中自然分娩，普法分娩，由胎盤滯留引起產后大出血、休克，收院治療;9例因產程延長、失血，由鎮醫院轉入本院。從病例可以看出，產后子宮收縮乏力是引起大出血的主要原因。

1.2 診斷標準 產后出血的診斷標準［2］:胎兒娩出后24 h內陰道出血量達到或超過500 ml者為產后出血。本組30例患者，其中出血500 ml以上者9例;1500 ml～3 000 ml以上21例;都有不同程度的產道裂傷。其中21例在家中普法接生的，無效死亡者2例，均為入院無呼吸心跳。

1.3 測量方法 本醫院采取目測法和容積法，可根據經驗進行目測。陰道分娩時，胎兒娩出后，立即將接血彎盤放于產婦臀下，至產后2 h取出，用量杯測量彎曲內的血量。剖宮產分娩時，子宮壁切開后先吸盡羊水棄之，然后負壓瓶積血，其余出血量方法與陰道分娩相似。

2 產后大出血的治療

2.1 補充血容量 盡快除去病因入院后立即建立有效的靜脈通路，輸血、輸液。對于休克的嚴重病例，在吸氧的同時，立即用12號或16號留置針頭從肘正中靜脈穿刺，及時快速輸液，必要時兩路或三路輸液，以最快的速度，力求穿刺一次成功，因為隨著時間的延遲，失血量不斷增多，休克可能從代償期轉入失代償期或從失代償期進入彌漫性血管內凝血(DIC)期，耽誤時間，有可能造成患者多器官功能衰竭，甚至死亡。輸血及輸液量要根據情況，量出為入，并注意中心靜脈壓的監測。

2.2 及時有效止血 由于大部分的產后出血由宮縮乏力引起，因此按摩子宮刺激宮縮是簡便、快速而有效的治療方法，即一只手在恥骨聯合上按壓并將子宮上推，另一只手置于子宮底部，拇指在子宮前壁，其余四指在子宮后壁做均勻有節奏的按摩，使子宮壁血竇閉合將宮腔內的積血壓出，促進子宮收縮達到止血的目的。在按摩子宮的同時，肌肉或靜脈注射縮宮素，或者米索前列醇直腸給藥等途徑迅速加強子宮收縮。

2.3 剝離胎盤 本組患者，胎盤滯留占多數，由于胎盤殘留在宮腔內會發生變性壞死、機化，形成胎盤息肉，當壞死組織脫落時，會暴露其底部的血管，甚至也可在產后約10 d左右引起大出血［3］，所以要及時清除胎盤。大多滯留的胎盤或胎膜可以徒手進行剝離，部分不能徒手取出者，可用大卵圓鉗鉗夾取出或用紗布擦拭宮腔取出。如果胎盤取出困難，手感覺不清楚附著的界限，又出血洶涌難止或并發DIC經治療無效者，應進行子宮切除或結扎子宮動脈來挽救產婦生命。需要注意的是，目前育齡婦女引產、流產手術增多，子宮內膜受損程度嚴重，胎盤殘留的發生率隨之增加，因此，產后應仔細檢查胎盤、胎膜，如有殘缺，應及時取出，若不能排除胎盤殘留時，應探查宮腔［2］。

2.4 縫合裂傷 在確認胎盤完全清除子宮收縮良好的情況下，應仔細檢查是否伴有軟產道裂傷、裂傷的部位和程度，按解剖部位迅速縫合肌層及黏膜下層，最后縫合皮膚層。宮頸裂傷時可用兩把卵圓鉗鉗夾宮頸，檢查裂傷部位和深度，從裂傷最深部位開始連續扣鎖縫合。

2.5 糾正休克 產后出血嚴重者會導致失血性休克，由于有效循環血量銳減，引起機體主要器官的微循環流量不足，組織缺氧，使機體處于休克狀態。應在入院后迅速及時補充血容量，同時立即給予高流量4～6 ml/min吸氧，提高血液中的氧含量，減少組織缺氧，減少對腦細胞的損害，促進休克的恢復。

3 討論

3.1 產后出血的原因分析 導致產后大出血的常見原因有:宮縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷、凝血功能障礙。宮縮乏力是產后出血的主要原因，占出血總數的40% ～90%［4］以上原因可以在一個病例中同時出現或相互影響或互為因果。在本院收治的28例產后出血病例中，子宮收縮乏力是導致產后出血的重要原因，子宮不能正常收縮，便不能壓迫胎盤剝離后的血竇止血。造成子宮收縮乏力的主要原因有全身因素及局部因素，全身因素包括:精神過度緊張導致恐懼分娩、精神受到刺激、過度疲勞、產程延長、滯產、難產、急產、使用鎮靜劑過多或麻醉過深，孕婦合并肝臟及心臟疾病、血液病等。局部因素包括子宮過度膨脹、肌纖維過度伸展，影響肌纖維縮復，巨大兒、雙角子宮、子宮肌瘤、膀胱直腸過度充盈及卵巢囊腫阻礙子宮收縮，另外，私人接生是一個值得高度重視的問題，后果嚴重。我站收治的30例患者中，有21例是由私人在家中接生所引起的大出血。結合我站病例和其他相關報道，產后出血的在以下孕婦易發:高產孕婦和初產孕婦，尤其是年齡≥35周歲的產婦，其身體器官的恢復功能降低，子宮肌纖維彈力下降，分娩時宮縮乏力，容易導致出血量增加;初產孕婦較經產孕婦更緊張;妊娠高血壓綜合征患者，其子宮纖維缺血、缺氧、子宮肌主組織水腫，凝血功能障礙等，勢必影響產后子宮收縮乏力，從而導致產后出血;羊水污染者，胎糞污染羊水是產后出血發生的高危因素之一，本結論與Mazor［5］等的研究報道結果相吻合。

3.2 正確診斷及預防產后出血 分娩中要準確判斷產后出血量是正確診斷和處理產后出血的前提，目前臨床上使用的測量出血量的方法有目測法、容量法、稱重法、面積法。目測法:根據經驗進行估量;容量法:量杯測量流于彎盤內的血液［6］;稱重法:事先稱產包、敷料等質量，產后再稱質量，前后相減所得結果的質量按血液比重1.05換算成毫升數［6］;面積法:按浸潤兩層紗布敷料的面積測算，5 cm×5 cm計血量2 ml，10 cm×10 cm計血量 5 ml，15 cm×15 cm計血量 10 ml［7］，所得數據采用χ2檢驗。其各種方法均有利弊，其中稱重法較為準確，但程序相對復雜，我們的臨床體會是容量法簡單易行，在基層容易操作，只是需要掌握好放彎盤的時間，即胎兒娩出后立即將彎盤放在產婦的臀下開始計量出血量。近年來對產后出血量的定義持有不同意見，美國的一些課程大綱認為:陰道分娩平均出血量在500 ml;而剖宮產時在1 000 ml，應考慮為產后出血。臨床上產后出血則以導致血液動力學不穩定為標準，因此曾經把血細胞比率下降＞0.10和需要輸血作為產后出血的定義［8］。

4 產后大出血的防治

4.1 現狀 近幾年我國孕產婦的死亡率有明顯下降趨勢，但死亡原因還是以產后出血為主。孕產婦死亡率是反映一個國家經濟文化發展水平的指標之一，1990年我國孕產婦死亡率為99.7/10萬［9］。2000年與之相比孕產婦死亡率降低了44%，10年中全國農村產后出血死亡的人數明顯下降，這是實施母親安全項目所取得的成效［1］。

4.2 產前準備 孕婦臨產時，要密切觀察產程進展，消除孕婦緊張情緒，保證充分休息，注意飲食，及時處理異常產程。對于有產后出血傾向者，第二產程應建立靜脈通道，以備靜脈應用縮宮劑輸液輸血、補充血容量、糾正休克。臨床上要求醫護人員及時判斷出血原因及正確處理，以便減少因此而導致的孕產婦死亡率。如出血發生在胎兒娩出后，胎盤未娩出前是第三產程早期出血;胎兒娩出后立即出血，血呈鮮紅色，則只考慮軟產道損傷;如數分鐘后出血，血色暗紅，間歇排出，考慮為胎盤因素;胎盤娩出后出血，應首先檢查子宮收縮情況。臨床上預防產后出血的關鍵在于預防產后2 h內出血，因此加強產后2 h內的觀察，處理好產后2 h內的出血，可減少并發癥降低死亡率［10］。

4.3 產后加強措施 第二產程時，指導產婦適時正確使用腹壓，防止胎兒娩出過快，掌握會陰切開的適應證及陰道手術時機。近年來，國內外采用口服米索前列醇片預防產后出血，已經取得了良好效果。有報道對于剖宮產產后出血者，米索前列醇促子宮收縮作用強于催產素［11，12］，故口服米索前列醇片是預防產后出血的一種簡便、安全、有效措施。產后出血危及產婦生命，還要切實做好圍產期保健及宣教，加強病理妊娠的管理，并提高產科診治水平，具有有效的防范措施及充分的應急準備，分娩時應到有搶救能力的醫院分娩，一旦發生產后出血，及時搶救，及時治療，就可以降低產后出血的發生率。

［1］梁娟，李維敏，王艷萍，等.1996年至2000年全國孕產婦死亡率變化趨勢分析.中華婦產科雜志，2003，38(4):257．

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［3］曹澤毅.中華婦產科學．第1版.北京:人民衛生出版社，1999:835-837．

［4］顧偉，蘇琦楓，黃詠梅.產后出血相關因素分析.中國實用婦科與產科雜志，2004，11:677-679．

［5］Mazor M，Hershkovitz R，Bzshiri A，et al.Mecnium stained ammiotic fluid in preteim delivery is an independent risk factor for perinatal complications.Eur J Obstet Cynecol Reprod Biod，1998，81(1):9-13．

［6］申玉紅.如何正確估計陰道分娩的產后出血量.實用婦產科雜志，2003，19(5):259-266．

［7］張光玎.產科急癥．北京:中國協和醫科大學出版社，2001:53-56．

［8］美國家庭醫師學會.高級產科生命支持．第4版，北京:中國協和醫科大學出版社，2002:177．

［9］丁光年，張玲美.全國孕產婦死亡監測結果分析.中華婦產科雜志，1999，34(11):645．

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［12］顏建英，陳文楨.米索前列醇預防產后出血的臨床觀察.中華婦產科雜志，1999，34(13):178．