復雜脛骨平臺骨折三柱分型手術治療療效分析

李勇 李宗澤 胡國華 胡海權

筆者自2009年9月至2011年3月，運用脛骨平臺三柱分型，在充分保護患肢血運的條件下對所有病例進行手術，采用聯合手術入路、雙或三鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折13例，獲得滿意療效?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男10例，女3例;年齡18～71歲，平均42歲;致傷原因:車禍傷8例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例。按Schatzker分型:Ⅳ型4例，Ⅴ型5例，Ⅵ型4例。按照羅從風等平臺三柱分型［1］:脛骨平臺分為外、內、后三柱，將累及了骨皮質破裂定義為柱骨折，本組雙柱骨折10例，三柱骨折3例。本組病例均為閉合性骨折，2例合并外側副韌帶損傷，1例合并外側半月板損傷。

1.2 手術方法 患者取仰臥位或漂浮體位，在腰硬聯合或全身麻醉、氣囊止血帶下，采用前外側+后內聯合入路或前外側+后側倒L形聯合入路。根據骨折的實際情況復位骨折，先以巾鉗、克氏針等臨時固定，盡量恢復關節面平整，如有骨折塌陷撬撥復位，空腔內充分填塞植骨，C型臂X線機檢查關節面及骨折復位情況，尤其要注意恢復下肢的力線。通過前外側切口時，在半月板下水平切開關節囊韌帶并用粗縫線向上拉起，能夠清楚觀察到脛骨關節面，進行直視下復位。一般外側用高爾夫鋼板，內側安放3.5系統小“T”或“L”形支撐鋼板，后側用3.5系統小“T”支撐鋼板或3.5系統重建鋼板、有限接觸動力加壓鋼板(LC-DCP)，根據術中骨折情況選用雙或三鋼板作固定。骨折處理完后，對2例側副韌帶斷裂進行修復，1例半月板邊緣撕裂用可吸收線予以修補縫合。

1.3 術后處理 術后第2天患者可主動行股四頭肌舒縮鍛煉，如術后3～4 d傷口愈合滿意，對沒有合并側副韌帶、半月板損傷者使用CPM進行持續被動活動。合并有韌帶、半月板修復重建者行外固定保護3～4周，拆除外固定后再進行被動和主動訓練。所有患者6周后扶拐不負重行走鍛煉，3月后開始部分負重，完全負重則需等到骨折愈合及X線片示骨痂形成后開始。

2 結果

本組13例患者術后隨訪時間8～26個月，平均12個月。膝關節功能恢復情況按Merchant評分標準評定［2］:優7例，良4例，中1例，差1例，優良率為84.6%。骨折愈合時間為14～20周，平均15.8周。本組患者均獲臨床愈合，無切口感染、內固定松動斷裂等并發癥，1例關節軟骨缺損太多，術后發生創傷性關節炎;1例術后2個月關節面再塌陷，考慮與術中植骨量不足、術后過早負重有關。

3 討論

脛骨平臺骨折是膝部高能量損傷導致的關節內骨折，多為嚴重暴力所致膝關節受軸向壓應力及內翻或外翻應力的聯合作用而造成形態多樣的骨折。按照Schatzker分型中的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，平臺塌陷劈裂和分離移位明顯，關節面損傷嚴重，多合并軟組織損傷，膝關節功能影響等嚴重特點，被稱為復雜脛骨平臺骨折。其治療一直是創傷骨科的難題，理想的治療方法包括骨折盡可能達到解剖復位、恢復脛骨對線、堅強內固定以及早期功能活動。采用牽引或管形支具等閉合方法來維持關節復位及軸向對線常難以成功，諶業光等［3］認為復雜脛骨平臺骨折非手術治療效果不佳，必須行手術治療。

3.1 分型方法對臨床指導意義 脛骨平臺骨折目前被廣泛接受的是Schatzker分型方法，但是這種分型方法主要是基于骨折正位X線片，由于平臺的解剖特點，通常X線片不能反映出骨折的全部特征，特別是在粉碎骨折情況下，此時CT或MRI檢查將可詳細了解各骨折塊的相互關系和移位情況。張貴林等［4］總結手術復位不佳的原因，認為手術應依據骨折的臨床分型，選擇適當的手術入路，更好的暴露脛骨關節面進行骨折整復。運用平臺三柱分型方法進行骨折分型，在術前進行評估骨折處塌陷的面積、嚴重程度以及移位情況，有利于加強對脛骨平臺骨折的診斷，同時能夠幫助選擇手術入路、制定更為合理的骨折復位和內固定方案，一種合理的骨折分型方法有利于促進脛骨平臺骨折的治療。

3.2 手術入路和內固定物的選擇 在明確了手術方式后就應考慮手術入路的選擇，內、外側柱的骨折一般應用前外側+后內側聯合入路，涉及到后柱的骨折應用前外側+后側倒L形聯合入路。治療復雜脛骨平臺骨折，以往多提倡廣泛暴露以達到解剖復位，并應用多塊大的節段鋼板予以堅強固定，這種手術方法常導致傷口并發癥。羅從風等［5］采用改良雙鋼板法治療復雜脛骨平臺骨折，有效地避免脛前缺血的同時，使得內外側脛骨平臺骨折得到有效的復位和固定，認為是一種較好的手術方法。采用聯合入路可以獲得平臺更加充分的暴露，前外側切口用以復位和固定外側平臺骨折的同時，可處理半月板及交叉韌帶損傷，且切口下豐富的肌肉組織可以很好地覆蓋較大的內置物，本組均采用高爾夫鋼板。脛骨前內側區域是一個相對缺血區，偏后的切口保證了后內側切口與前外側切口間有足夠寬的皮橋，采用后內側入路時注意盡量減少脛骨前內側的暴露，將皮膚和皮下組織一同掀起，以防止術后出現皮膚壞死，內側采用3.5系統“T”或“L”形小鋼板固定，對周圍覆蓋的軟組織影響較小，能更好的避免傷口并發癥的發生。后側采用倒L形切口時，為減少血管損傷，避免過度向外下側分離，后外側鋼板可斜形放置，同時脛骨后髁與干骺端移形部有彎度較大的解剖特點，后側采用3.5系統鋼板固定，鋼板必須有精確的塑形，盡量與脛骨骨皮質緊貼，達到有效固定骨折的效果。

3.3 術后關節功能鍛煉 脛骨平臺骨折常合并膝關節周圍軟組織損傷，術后容易發生關節內的粘連和周圍軟組織的攣縮，影響術后膝關節功能。為了盡可能恢復膝關節的功能，術后要遵循早鍛煉，晚負重的功能鍛煉原則。如果患者情況允許，應術后早期利用CPM機進行下肢被動運動，使用CPM機時開始活動度應小，循序漸進，逐漸增加CPM活動范圍。在有效固定原則下進行關節被動活動，不但有利于增加關節軟骨的營養代謝能力，還能加速關節軟骨及其周圍組織的愈合，對減輕術后膝關節粘連僵硬有良好的作用。解剖鋼板對骨折能形成較好的支撐固定作用，但術后不宜過早負重，過早負重可導致關節面再次發生塌陷，移位不良影響膝關節功能，Ali等［6］報告術后過早負重會導致手術失敗率的增高。本組病例中亦有如此的經驗教訓。

［1］Merchant TC，Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shats．Bone Joint Surg(Am)，1989，71(4):599．

［2］羅從風，胡承方，高洪，等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型．中華創傷骨科雜志，2009，3(11):201-205．

［3］諶業光，王軍，武興國，等.改良入路雙鋼板固定治療復雜型脛骨平臺骨折．中國骨與關節損傷雜志，2010，25(1):72-73．

［4］張貴林，榮國威，吳新寶，等.脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的原因分析．中華骨科雜志，2000，20(4):219-221．

［5］羅從風，陳云風，高洪，等.改良雙鋼板法治療復雜脛骨平臺骨折．中華骨科雜志，2004，26(6):326-329．

［6］Ali A M，El-shafie M，Willett K M.Failure of fixation of tibial plateau fracture．Orthop Trarma，2002，16(5):323-329．