老年糖尿病低血糖癥診治的臨床觀察

李曉霞

老年糖尿病低血糖癥是臨床常見急癥，因癥狀不典型易誤珍，65歲以上伴有心、腎功能不全的糖尿病患者，低血糖發(fā)生率占20%［1］。因此及早識別低血糖癥，抓住搶救時機(jī)是救治的關(guān)鍵。現(xiàn)就我科2007年3月至2011年3月共收治34例老年糖尿病低血糖癥診治分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 34例中男19例，女14例，年齡61～82歲，平均66.2歲。均為2型糖尿病，病程3～20年。其中口服優(yōu)降糖、二甲雙胍12例，口服糖適平7例，達(dá)美康5例，皮下注射胰島素10例。34例中合并糖尿病腎病8例，伴有高血壓、冠心病者12例，腦梗死者23例，伴晚期腫瘤者1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 34例中低血糖癥表現(xiàn)意識障礙17例，抽搐3例，四肢癱瘓無力4例，精神異常1例，乏力、心慌、出汗9例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血糖水平0.8～2.6 mmol/L(14.4～46.8 mg/dL)，平均1.8 mmol/L(32.4 mg/dL)。均符合低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 急救處理 34例靜脈注射50%葡萄糖40～60 ml，然后繼續(xù)靜滴5% ～10%葡萄糖250 ml，2例加用地塞米松10 mg靜滴。同時予吸氧，昏迷時間較長者或有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征者予20%甘露醇脫水，有伴發(fā)癥者予相應(yīng)的治療措施。

2 結(jié)果

34例靜脈注射葡萄糖后，32例癥狀緩解，意識轉(zhuǎn)清。1例因腎病無尿，由昏迷轉(zhuǎn)昏睡。1例因合并腦出血血糖雖恢復(fù)仍昏迷。

3 討論

低血糖癥是指血內(nèi)葡萄糖水平低于2.8 mmol/L(50 mg/dL)，并伴有相應(yīng)的臨床癥狀［2］。主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮及腦功能障礙。引起低血糖的病因較多且復(fù)雜。本文34例均為老年糖尿病患者在治療期間發(fā)生低血糖，我們認(rèn)為老年人可能因以下原因更易發(fā)生低血糖［3］①老年人高糖激素調(diào)節(jié)功能降低，胰島素拮抗激素如胰高血糖素、腎上腺素、生長激素及皮質(zhì)醇分泌障礙，血糖變化時，尤其在攝入不足或排出增多的情況下不能有效調(diào)節(jié)。②老年患者往往肝腎功能減退，磺脲類降糖藥物半衰期長，代謝緩慢，在體內(nèi)容易蓄積。③使用磺脲類藥物與其他藥物發(fā)生作用，如水楊酸、β-受體阻滯劑等可通過減弱葡萄糖異生，降低磺脲與血漿蛋白結(jié)合，降低藥物在肝的代謝和腎的排泄等機(jī)制，增加磺脲類藥物降血糖的機(jī)智而致低血糖。

因腦細(xì)胞儲糖量有限，每克腦組織約2.5～3.0 μmol，僅能維持腦細(xì)胞活動數(shù)分鐘，因此，一旦發(fā)生低血糖即可發(fā)生腦功能障礙。若低血糖反復(fù)發(fā)作，較重而歷時較久(一般認(rèn)為超過6 h)腦細(xì)胞發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的形態(tài)學(xué)改變:充血，多發(fā)性點(diǎn)狀出血、腦水腫，缺血性點(diǎn)狀壞死、腦軟化灶等，呈現(xiàn)大腦皮層的某些特征。表現(xiàn)為抽搐、昏迷、偏癱、錐體束損害等［4］，甚至死亡。即使后來血糖恢復(fù)正常，也常會遺留癡呆等癥狀。臨床表現(xiàn)可因不同病因、血糖下降程度和速度、個體反應(yīng)性和耐受性表現(xiàn)多樣化。血糖下降迅速，則交感神經(jīng)興奮癥狀突出。反之，如血糖下降緩慢，則以腦功能障礙癥狀為主。老年人糖尿病常并發(fā)自主神經(jīng)病變其交感神經(jīng)癥狀缺乏以致發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng)。為了防止老年糖尿病低血糖癥我們認(rèn)為:①對于可疑患者應(yīng)常規(guī)檢測血糖，有助于明確診斷進(jìn)行有效治療。比如:在糖尿病治療過程中，消耗增加如運(yùn)動量增加、感染、腹瀉等營養(yǎng)攝入不足而降糖藥未減。②加強(qiáng)糖尿病的衛(wèi)生宣傳教育，特別是對老年患者極其親屬要加強(qiáng)早期低血糖征象的急救診治教育，推廣血糖自我檢測(SMBG)。若睡前血糖在6～7 mmol/L，黎明前1.00～3.00時血糖值在4 mmol/L，可在睡前吃些點(diǎn)心，防止無癥狀低血糖發(fā)生。③雖然嚴(yán)格控制血糖有利于防止微血管病變的發(fā)生，但要強(qiáng)調(diào)的是血糖控制標(biāo)準(zhǔn)需個體化，在老年人嚴(yán)重和頻發(fā)低和頻發(fā)低血糖患者要輕一點(diǎn)［5］，空腹血糖達(dá)到7～8 mmoi/L，餐后2 h血糖在8～10 mmol/L，HbAlc＜正常值上限1%即可。④老年糖尿病患者常合并其他疾病，注意藥物合用增加降糖效果。⑤老年人外出時應(yīng)攜帶病情證明卡及碳水化合物類食品如餅干、甜食、糖類、飲料等，當(dāng)?shù)脱前l(fā)生時及時口服或靜脈注射葡萄糖，并反復(fù)檢測血糖水平，當(dāng)血糖恢復(fù)不滿意時可使用胰高血糖素和糖皮質(zhì)激素。⑥老年人出現(xiàn)腦功能障礙:偏癱、抽搐、精神癥狀、意識障礙著應(yīng)常規(guī)查血糖。

［1］胡小玲，楊文，等.老年人低血糖癥的林床特點(diǎn)．，中華老年心血管病雜志，2004，6(5):346-347．

［2］葉任高，任再英.內(nèi)科學(xué)．第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:815．

［3］王永紅.糖尿病低血糖癥63例臨床分析．實(shí)用糖尿病雜志，2006，2(5):58．

［4］王吉耀.內(nèi)科學(xué)．北京人民衛(wèi)生出版社，2005:1003．

［5］陳菊明.血糖控制與糖尿病腎病．國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊，2003，23(3):178．