清熱化瘀法治療胸痹熱毒瘀結證的應用

徐自力

冠心病是臨床常見病，屬于中醫學之胸痹、心痛、厥心痛、真心痛等病證范疇。冠心病的發病機理按中醫認為，以心氣虛、心陽虛為本，瘀血、痰濁、氣滯、寒凝為標。臨床治療多采用補氣活血、理氣化瘀、溫陽化瘀、理氣化痰等法。近幾年本人在臨床實踐中體會到冠心病雖夲虛標實以瘀為主，但冠心病慢性病程中，有形之邪瘀而化熱、熱毒內蘊進而損傷心絡營陰，引起心絞痛反復發作，纏綿不愈。四妙勇安湯出自《驗方新編》為治脫疽驗方，該方由金銀花30 g，玄參30 g，當歸15 g，甘草10 g，四味組成。方中金銀花甘寒入心，善于清熱解毒，為主藥;當歸活血散瘀，玄參瀉火解毒，甘草清解百毒，配銀花以加強清熱解毒之力，共為輔藥。四藥合用，既能清熱解毒，又能活血散瘀，是治療熱毒瘀結的良方。在冠心病心絞痛的治療中常加入丹參30 g，毛冬青30 g。若心氣虛加黨參15 g，黃芪 30 g，五味子 1 g。

1 病案舉例

患者女，78歲，2010年10月12日初診。患者有冠心病史10余年，有時伴發房顫，平時自服硝酸異山梨醇酯，阿司匹林等緩解。本次發病無明顯誘因，癥見胸痛，胸悶加重3 d，伴憋氣，心悸，活動后胸痛憋氣加重。服硝酸異山梨醇酯10 mg，3次/d。癥狀不能控制。飲食、睡眠尚可，二便調、舌暗紅、苔薄黃，脈結代。血壓:140/90 mm Hg。心電圖示:房顫，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V2-V5 ST段下移0.1 ～0.2 mV。心臟彩色超聲波檢查示:主動脈硬化，左室舒張功能低。診斷:冠心病(勞力性心絞痛)，心率失常(心房纖顫)。中醫診斷:胸痹:熱毒血瘀證。方用四妙勇安湯加丹參30 g、毛冬青30 g、黨參15 g、黃芪30 g。每日一劑，分2次煎服。二診(10月15日)，患者訴服藥后胸痛、胸悶、憋氣明顯改善，復查心電圖上述導聯ST段恢復正常。囑其續服原方四劑，并停服硝酸異山梨醇酯，阿司匹林，服法同前。三診(10月20日)，癥狀完全消失。囑其每周2次服藥，一年未發作心絞痛。后該患者停服近半年，發作心絞痛服用該方癥狀消失。

2 討論

現代醫學研究認為，冠心病心絞痛是因冠狀動脈粥樣硬化而產生了管腔狹窄或閉塞導致心肌缺血缺氧而發生。動脈粥樣硬化是一種多因素參與的疾病，其中炎癥反應在其發生、發展中扮演重要角色，炎癥反應是導致動脈粥樣硬化斑塊易損性的重要因素。且發現冠心病患者冠脈中斑塊表面的局部溫度明顯升高。由于古代醫學條件所限，對胸痹的病機認識為“陽微陰弦”有一定科學性，但不可否認其局限性。現代冠心病中醫病因病機與證型研究堅持宏觀辨證與微觀辨證相結合的原則。一方面由飲食、情志因素內生之熱毒痹阻心脈;二是外邪內侵，邪毒痹阻心脈。熱壅血瘀是冠心病的基本病機。熱者寒之，以清熱解毒、活血化瘀為治法，以四妙勇安湯方為基礎，加減化裁。臨床療效明顯。

總之，清熱化瘀法對胸痹熱毒瘀結證的治療，治法獨特，療效顯著，值得臨床關注，希望更多醫生使用總結。

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