胸阻抗法無創血流動力學監測在ICU的應用及進展

崔云飛 宋東慶 周佩夏

血流動力學監測對ICU患者的治療具有重要的指導作用，胸阻抗法(TEB)無創血流動力學監測技術是建立在胸電生物阻抗測量理論基礎上，算出血流動力學參數來評估患者的血流動力學狀況和功能，是目前唯一的無創血流動力學監測方法，可提供的血液動力學參數包括:每搏輸出量/每搏輸出量指數(SV/SVI)、心輸出量/心臟指數(CO/CI)、外周血管阻力/外周血管阻力指數(SVR/SVRI)、胸液成份(TFC)、速度指數(VI)、加速度指數(ACI)、射血前期(PEP)、左室射血時間(LVET)、收縮時間比率 (STR)、左室作功/左室作功指數(LCW/LCWI)等。有研究表明TEB法與PAC法所測得的CO值之間差異無統計學意義，有很好的相關性，TEB法的重復性優于PAC法，ICU患者TEB法和超聲心動圖法測得的CO、CI、SV、SI等結果有很好的相關性［1、2］。本文將 TEB 在ICU的應用和進展做一綜述。

1 危重癥休克的早期診斷和液體復蘇

危重癥休克的早期診斷是很困難的，對休克的診斷越早，治療越積極，則預后越好。休克患者早期實施液體復蘇，根據CO、CI等血液動力學指標調整輸液速度和輸液量，改善循環功能和組織灌注可明顯改善預后。應用TEB無創血流動力學監測系統結合其他指標可以對心、肺、組織灌注和氧合功能進行連續監測，得出同步、連續、即時的生理數據，及時了解患者的循環功能，指導液體復蘇，克服用藥的盲目性。TBE法可以通過對CI、SVRI等數據的監測早期發現隱性代償性休克患者，進行積極的治療改善預后［3］。

2 全身炎癥反應綜合征和膿毒癥患者的早期循環監測和治療

全身炎癥反應綜合征和膿毒癥患者的早期循環監測十分重要。在膿毒性休克患者，以血流動力學為指導的早期目標性治療，可使使血管活性藥物的應用更有針對性，患者心臟前負荷、后負荷及心肌收縮力達到最優化，明顯改善患者病情，縮短ICU住院時間，提高生存率。有創的血流動力學監測可能會造成新的感染源加重病情［4］，而TEB法即可提供同步、連續、即時的生理數據，而避免了有創帶來的風險。45所大醫院ICU嚴重感染和感染性休克病例的前瞻性研究表明［5］無創血流動力學監測結合經皮氧及二氧化碳檢測可有效區監測患者早期生理變化，對評價預后和指導治療都有很高的臨床價值［5］。

3 呼吸困難的病因鑒別和治療

心力衰竭、肺部感染、胸腔積液等均可表現為呼吸困難，呼吸困難的鑒別診斷一直是臨床難題。ACI主要反映心肌收縮力狀態，與容量和后負荷無關，較射血分數值更靈敏更準確。CO的變化是機體功能或基礎代謝率需求發生重大變化的早期預警。SV是血流量和心肌收縮變化的早期信號。PEP表示左心室去極化和左心室射血通過主動脈瓣需要的時間。STR是指心肌電興奮期與機械收縮期之間的比率，是反映心泵效率的敏感指標。因此 ACI、VI、CO/CI、SV/SI、SVR/SVR I對于呼吸困難的鑒別診斷具有重要的意義。心衰導致呼吸困難的患者，其 ACI、VI、CO/CI、SV/SI較肺源性疾病所致呼吸困難患者及健康人明顯降低，而PEP、STR則明顯延長。SVR/SVRI在心衰導致呼吸困難的患者明顯增高。TFC對呼吸困難患者的治療有指導意義:心源性呼吸困難時，TFC增高，提示水鈉潴留明顯，可加強利尿措施;肺源性呼吸困難時，TFC增高，提示合并有胸腔積液［6］。

4 患者容量負荷的監測

TFC作為容量標志，可反映胸腔積液和胸腔過度的含水狀態，可以作為評價容量狀態的指標、指導治療。如低 TFC低SV患者應給予補液處理;高TFC低SV患者應拍胸片了解是否有胸腔積液，需要強心或減輕后負荷;高TFC高SV患者需利尿處理［7］。

綜上所述，TEB法具有安全無創、操作簡便、實時連續、結果準確等特點，但仍受諸如特殊體型、高度水腫、主動脈內球囊反搏、嚴重心律失常及心臟瓣膜病等因素影響而影響結果的判斷，因此，如何科學有效地利用TEB法分析病情和指導治療值得進一步探索。

［1］Simon R，Desebbe O，Hénaine R，et al.Comparison of ICG thoracic bioimpedance cardiac output monitoring system in patients undergoing cardiac surgery with pulmonary artery cardiac output measurements．Ann Fr Anesth Reanim，2009，28(6):537-541．

［2］張正壽，王玉春，冷傳禮，等.胸阻抗無創血流動力學監測在危重患者的應用研究．中國臨床實用醫學，2009，3(5):33-34．

［3］Scott R Gunn，Mitchell P Fink，Benjamin Wallace.Equipment review:The success of early goal-directed therapy for septic shock prompts evaluation of current approaches for monitoring the adequacy of resuscitation．Critical Care，2005，9(4):349-359．

［4］PinskyMR，Vincent JL.Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it．Crit Care Med，2005，33(5):1119-1122．

［5］陸國平，張靈恩.感染性休克的血流動力學監測.中國實用兒科雜志，2007，22(8):568．

［6］Folan L，Funk M.Measurement of thoracic fluid content in heart failure:the role of impedance cardi ography．AACN Adv Crit Care，2008，19(1):47-55．

［7］Shuta I，Aldo J P.Methods of assessment of volume status and intercompartmental fluid shift in hemodialysis patients:implications in clinical practice．Seminars in Dialysis，2004，17(1):37-43．