五官科護理文書書寫缺陷及對策

杜瑩 辛未

護理文書書寫主要包括體溫單、醫囑單的記錄和一般患者、危重患者及手術患者護理記錄等［1］。護理記錄也是護士對人的生理、心理動態變化實際護理的效果，用醫學術語加以整理和記錄。護理文書是護理人員在發生醫療糾紛時保護自己的重要依據，是衡量護理質量的標準。為適應新的護理模式和《醫療事故處理條例》的要求，減少護理病歷缺陷引起的糾紛，現將五官科?？谱o理文書書寫缺陷和對策分析如下:

1 缺陷

1.1 體溫單 眉欄項目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸時間記錄不準確，虛填體溫、脈搏、呼吸、高熱護理不規范，物理和藥物降溫體溫曲線未體現。與醫療記錄不一致，患者請假外出未記錄，漏寫入院、出院、轉入轉出死亡時間，未記錄血壓、體重。

1.2 醫囑單 臨時醫囑執行時間記錄錯誤，醫生開具醫囑時間與護士執行時間不符，字跡潦草不清楚，常見刮、涂現象，皮試未執行又簽名。眼科術前準備左、右眼剪錯睫毛，眼藥水點錯眼睛。權限和職責不清楚，未體現“誰執行、誰簽名、誰負責”。

1.3 護理記錄單:

1.3.1 護理記錄單表格填寫重復累贅，已在表格中打勾后又重復描述，未起到簡化記錄的目的，還有些記錄的措施與護理問題無關。

1.3.2 缺乏及時性和準確性;書寫不及時，未做到“實時性”記錄。入院評估不準確。抄襲醫生的，未實際從患者那里采集病史，患者有現存的護理問題也未評估到(例如視力模糊)。

1.3.3 醫囑和護囑沒有明顯區別，醫囑體現的是藥物的用法劑量，護囑體現的是執行的具體方法。例如:慢性鼻炎患者為解決患者鼻孔通氣問題;護囑為:石臘油滴鼻3次/d，一側兩次，滴鼻后取仰臥頭低位，使下頜或鼻孔垂直朝天花板，保持5～10 min后起床。

1.3.4 職責欠明確:上級護士對入院評估的審核未起到質控檢查把關作用，審閱簽名不及時、不負責，有些錯誤未修改，僅簽名而已?；颊叱霈F不良反應未及時觀察記錄，特別是藥物不良反應，應該觀察、記錄，并填寫藥物不良反應表報到藥劑科。

2 原因

2.1 個別護士工作責任心不強，護理安全意識淡漠，工作松懈，敷衍了事，病情觀察不認真，不仔細，執行了某項護理措施后不及時記錄，放到下班后在辦公室回憶性記錄。

2.2 缺乏?？铺攸c，如果有?？茊栴}一定要填寫?？谱o理單。

2.3 護理人員緊缺、老齡化:護理人員不足年齡老化，工作量大，護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用大量的時間與精力，而且重復記錄越多，越容易出現失誤，使護士身心疲憊。

2.4 法律意識不強，缺乏自我保護意識:護理病歷是醫院的重要檔案資料，是護理人員臨床實踐和住院患者病情發生、發展全過程的原始記錄，是法律效力的資料，護士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現錯記、記錄不全等現象，忽視潛在的法律問題，對一些可能引發的護理糾紛認識不足。

3 對策

3.1 加強護士專業知識的培訓［1］，科室有計劃分步驟，對各級護士專業培訓，加強常見疾病的護理評估，病情觀察，治療要點，護理措施及技能培訓。

3.2 提高護理文書書寫水平 科內組織講課，針對存在問題進行分析，提出解決方法，并將書寫規范的護理文書在科室講評。

3.3 加強護理病歷的質量檢查 完善科護士長、組長護理質控人員對護理文書質量制訂制度，科室組織質控小組分層負責，每日進行抽查，發現問題及時解決。

3.4 加強法律、法規知識學習，提高風險意識［2］。

法律法規是醫務工作者的生命線，根據我國相關法律要求，醫療護理記錄在患者診治過程的同時，也是法律證據的線索存在。組織護士學習《醫療事故處理條例》、《護士條例》相關法律、法規，使護士認識到法律不因為工作辛苦繁忙而免去責任。自覺認真書寫護理記錄單，真正理解護理記錄的舉證作用和維護護患雙方合法權益的意義，搞高風險意識［3］。

［1］王巖，張麗華．臨床護理記錄規范化書寫指南．第四軍醫大出版社．

［2］凌云霞，楊順秋．2010年最新護理文書書寫基本規范實用手冊．人民衛生出版社．

［3］劉鑫．護理執業風險防范指南．人民軍醫出版社．