血壓控制目標(biāo)140mmHg適合所有人嗎？

喬治

關(guān)于血壓控制目標(biāo)的問題，一直以來是我們談?wù)摰臒狳c(diǎn)。已經(jīng)有大量的證據(jù)提示將血壓控制目標(biāo)定在140mmHg已經(jīng)非常合適，沒有必要一定要將其控制到130mmHg以下，即便是對(duì)于糖尿病患者而言。最近更新的NIH和NICE指南中都提到了這個(gè)信息，JNC8肯定也會(huì)涉及這方面的內(nèi)容。那么，您是怎樣看待這個(gè)問題的？

Agarwal教授（美國(guó)印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院腎臟學(xué)系）：許多研究表明，將血壓更加積極地控制到130/80mmHg以下，對(duì)于糖尿病和腎病患者而言，并不會(huì)比控制在140/90mmHg以下帶來更多益處。首先，很多患者的血壓很難控制到130/80mmHg以下，這需要更多的資源、更多的藥物以及隨之而來的費(fèi)用增加。血壓控制得較低意味著可能要面臨更多的低血壓事件。因此，將血壓控制在130/80mmHg以下給患者帶來的凈獲益（net benefit）并不優(yōu)于血壓控制在140/90mmHg以下。

我認(rèn)同某些指南根據(jù)我們目前所掌握的資料所制定的血壓控制目標(biāo)值（<140/90 mmHg），但是這些指南在血壓治療方面給出的建議似乎有些“精神分裂”。例如，NICE（英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所）制定的指南一邊告訴我們應(yīng)該使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（這里指家中測(cè)量的血壓——本刊注）來診斷高血壓，一邊告訴我們高血壓的所有治療都應(yīng)依據(jù)診室血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果做出。

關(guān)于根據(jù)家中測(cè)量的血壓來指導(dǎo)治療的研究數(shù)據(jù)有限，但是在這方面至少有一項(xiàng)質(zhì)量很好的試驗(yàn)，該試驗(yàn)由McManus及其同事在英國(guó)完成，并已發(fā)表在《柳葉刀》期刊上，該實(shí)驗(yàn)表明，如果在家中進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，并允許患者根據(jù)血壓的數(shù)據(jù)調(diào)整降壓藥物來實(shí)現(xiàn)制定的目標(biāo)值——這種方式類似于胰島素的治療——那么6個(gè)月或1年后，患者的血壓能夠被更好控制。所以，我一直使用家中測(cè)量的血壓數(shù)據(jù)來指導(dǎo)治療，而不僅僅用于診斷。如果按照我的方式，那么家中的血壓目標(biāo)值應(yīng)在135/85mmHg以下，這個(gè)數(shù)值往往比診室所測(cè)得的血壓水平低5mmHg。

您的這個(gè)經(jīng)驗(yàn)確實(shí)不錯(cuò)。事實(shí)上，我也一直是這么做的，我想很多高血壓專家也是這么做的。就血壓目標(biāo)<140/90mmHg而言，需排除蛋白尿，特別是蛋白尿水平遠(yuǎn)高于300mg/L，甚至達(dá)到了500mg/L或更高的情況，這種情況常見于慢性腎病患者。雖然這些患者通常會(huì)首選去糖尿病門診就診，但是大部分最終會(huì)被轉(zhuǎn)診給腎病專家。對(duì)于這類患者來說，有明確數(shù)據(jù)提示血壓控制目標(biāo)值應(yīng)定在130mmHg以下。回顧性研究數(shù)據(jù)一致認(rèn)為，血壓目標(biāo)值在130mmHg以下可以減少蛋白尿。您對(duì)此的看法呢？

Agarwal教授：是這樣的，蛋白尿患者的相關(guān)證據(jù)也是基于對(duì)一些臨床試驗(yàn)的回顧性分析。到目前為止還沒有針對(duì)不同蛋白尿水平的患者所開展的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)。

由Katrin Uhlig發(fā)表在美國(guó)《內(nèi)科學(xué)年鑒》上的一項(xiàng)薈萃分析表明，我們可以制定較低的血壓控制目標(biāo)，但是達(dá)標(biāo)是另外一回事。對(duì)于一些腎病患者而言，把血壓降下來很難，如果患者能夠在家中成功達(dá)標(biāo)，把血壓降至135/85mmHg以下，就已經(jīng)非常好了。較低的血壓雖然會(huì)帶來更好的結(jié)局，但是實(shí)際降壓治療后的血壓值和制定的目標(biāo)值是兩回事。因此，很難說制定的目標(biāo)值和更好的結(jié)局之間有因果關(guān)系，如果患者在家中把血壓目標(biāo)值控制在135/85mmHg以內(nèi)，那么我想可以認(rèn)為已完成了90%的工作了。

這是非常好的觀點(diǎn)，我同意這一點(diǎn)。事實(shí)確實(shí)如此。臨床上我一直盡量使患者的血壓達(dá)標(biāo)，大概有75%～80%的患者血壓達(dá)標(biāo)了，但是通常需要聯(lián)用6種藥物才能使這些患者達(dá)標(biāo)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該讓患者明白血壓達(dá)標(biāo)是一項(xiàng)非常艱巨的任務(wù)，對(duì)于那些血壓達(dá)標(biāo)并能夠耐受治療的患者來說，應(yīng)當(dāng)予以鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)。生理學(xué)上的個(gè)體差異限制了能否實(shí)現(xiàn)并耐受所制定的血壓控制目標(biāo)，我想所有醫(yī)生都需要明白這一點(diǎn)。我們期待著JNC 8的面世。

《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》指出，2型糖尿病理想的綜合控制目標(biāo)視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異，治療未達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為失敗，控制指標(biāo)的任何改善對(duì)患者都將有益，將會(huì)降低相關(guān)危險(xiǎn)因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。