口服降糖藥聯(lián)用是必然之路

口服降糖藥聯(lián)用是趨勢(shì)

《糖尿病天地》：多項(xiàng)研究顯示，大多數(shù)2型糖尿病患者都需要多藥聯(lián)用才能控制好血糖。請(qǐng)您解釋一下，為什么多種口服降糖藥聯(lián)用會(huì)是必然的。

翁建平教授：從病理生理變化來(lái)看，很大比例的2型糖尿病患者同時(shí)存在比較嚴(yán)重的胰島素抵抗和胰島細(xì)胞功能缺陷，因此往往需要口服降糖藥聯(lián)合用藥才能有效控制血糖。1）有資料顯示，在2型糖尿病被確診時(shí)，患者的胰島細(xì)胞功能大多已經(jīng)衰減到健康水平的50%，此后隨著疾病進(jìn)展，胰島細(xì)胞功能還會(huì)逐漸下降（大約每年下降4%～5%）。2）前瞻性研究顯示，胰島素抵抗在2型糖尿病出現(xiàn)前10～20年就已存在，而且與2型糖尿病的關(guān)聯(lián)十分恒定。由于目前還沒(méi)有一類降糖藥靠單藥即可同時(shí)有效解決上述兩方面問(wèn)題，所以聯(lián)合治療往往是必需的。

從臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)看，國(guó)內(nèi)外的很多研究均證實(shí)，口服藥物的聯(lián)合使用已是血糖達(dá)標(biāo)的必然手段。2008年發(fā)表的一項(xiàng)美國(guó)調(diào)查研究（Arch Intern Med.2008 October 27; 168(19): 2088 2094）證實(shí)，聯(lián)合治療已經(jīng)越來(lái)越成為糖尿病治療的重要手段。單藥治療所占的比例從1994年的82%下降到了2007年的47%，而聯(lián)合用藥的比例從18%上升到了53%。而中國(guó)2型糖尿病口服藥物治療模式調(diào)查研究（ChinaDiaStage)的初步研究結(jié)果也表明：在我國(guó)，選用兩種降糖藥物聯(lián)合治療的比例已經(jīng)達(dá)到了45.4%，遠(yuǎn)高于單藥治療（35.8%）所占比例。因此，聯(lián)合用藥已經(jīng)成為大勢(shì)所趨。

總之，選用口服降糖藥物聯(lián)合治療是和糖尿病的病情密不可分的。英國(guó)的UKPDS和其他的一些大型研究均證實(shí)，選用單一藥物治療無(wú)法良好地控制HbA1c，不管是胰島素、胰島素促泌劑還是雙胍類藥物，隨著病情的發(fā)展，都無(wú)法達(dá)到良好控制血糖的標(biāo)準(zhǔn)，因此，藥物的聯(lián)合治療將成為必然的手段。

口服降糖藥聯(lián)用有優(yōu)勢(shì)

《糖尿病天地》：口服降糖藥聯(lián)用有哪些優(yōu)勢(shì)，請(qǐng)您從療效、安全性等方面進(jìn)行解釋？

翁建平教授：1.降糖效果更好 聯(lián)合不同降糖機(jī)制的口服藥物治療，能同時(shí)從多個(gè)途徑控制血糖，降糖效果更好。

2.更早控糖達(dá)標(biāo) 因?yàn)槲覀兌贾溃悄虿”旧聿⒉豢膳拢膳碌氖遣l(fā)癥，很多糖尿病并發(fā)癥往往在診斷之前就已經(jīng)發(fā)生，因此對(duì)糖尿病的早期干預(yù)就顯得尤為重要，而早期的聯(lián)合治療可以更早的達(dá)到治療目標(biāo)，延緩病情的發(fā)展，減少并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。

3.更能安全降糖 與單藥加量相比，多藥小劑量聯(lián)合治療安全性更好。因?yàn)樾┝柯?lián)合治療除了有效控制血糖外，還可以減少單種藥物的劑量，從而減少其不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

口服降糖藥聯(lián)用分形勢(shì)

《糖尿病天地》：請(qǐng)您介紹一下臨床醫(yī)生在聯(lián)用口服降糖藥時(shí)應(yīng)遵循哪些聯(lián)用原則，如哪些類型的口服藥可以聯(lián)用、分別適用于哪種情況的病人。

翁建平教授：我國(guó)在2008年底就曾基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出了符合現(xiàn)代治療理念的糖尿病控制模式——REACH策略（Risk factors management、Early intervention、All-aspect glucose control、Combination rationality、Hypoglycemia prevention），其中特別強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合用藥的基本原則——糖尿病治療要合理配伍，避免不良反應(yīng)增加,并提倡聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降糖藥，以使不同藥物的作用達(dá)到互補(bǔ)效果。目前，可供臨床醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)合用藥的降糖藥物種類很多。原則上，只要作用機(jī)制不同，都可以聯(lián)合應(yīng)用。臨床上，聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物時(shí)應(yīng)遵循以下的原則：

1) 發(fā)揮不同類型藥物的優(yōu)點(diǎn)。

2) 避免/減輕不同類型藥物的不足之處。

3) 提高藥物療效和安全性。

4) 一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時(shí)可用3種藥物。

5) 考慮經(jīng)濟(jì)情況。

6）對(duì)于具體的病例應(yīng)具體選擇聯(lián)合方式。

至于起始聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)選擇，美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）指南曾做了具體說(shuō)明：

* 診斷糖尿病時(shí)HbA1c在6.5%～7.5%的患者若單藥治療2～3個(gè)月療效不佳，就應(yīng)考慮進(jìn)行藥物的聯(lián)合治療。

* 診斷糖尿病時(shí)HbA1c在7.6%～9.0%的患者，起始即應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合治療。

《糖尿病天地》：曾獲得班廷獎(jiǎng)的DeFronzo教授根據(jù)2型糖尿病病理生理機(jī)制提出了三聯(lián)用藥，即在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)用二甲雙胍、格列酮類和GLP-1類似物，您認(rèn)為這種理論是否合理，二甲雙胍與格列酮類聯(lián)用有何優(yōu)勢(shì)所在？

翁建平教授：二甲雙胍目前處于糖尿病治療中基礎(chǔ)用藥的地位，因此聯(lián)合用藥方案大多都含有二甲雙胍，目前已上市的很多復(fù)方制劑也都是將其他藥物和二甲雙胍進(jìn)行聯(lián)合。從作用機(jī)制來(lái)看，二甲雙胍具有抑制肝糖原分解、改善外周胰島素抵抗、改善纖維蛋白溶解等多重作用；而吡格列酮?jiǎng)t是通過(guò)激活PPAR-γ受體，從根本上來(lái)改善胰島素抵抗，同時(shí)兼具改善血脂、血壓，保護(hù)胰島細(xì)胞等多種作用，二者聯(lián)合既可以加強(qiáng)改善胰島素抵抗和降低血糖的共同功效，又可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，在降低血糖的同時(shí)，改善血脂和保護(hù)心血管。我們知道，糖尿病的心血管事件是導(dǎo)致患者死亡的首要因素，而這兩種藥物均可以顯著減少心梗、卒中等心血管事件的發(fā)生，因此兩者可謂是強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合。對(duì)于通常伴有高血脂、高血壓的糖尿病患者來(lái)說(shuō)，吡格列酮和二甲雙胍的聯(lián)合無(wú)疑是優(yōu)先選擇。