反復感染發熱為主要表現的Good’s綜合征

孫 瑩

1 病例報告

患者 男，48歲。主因間斷發熱、咳嗽、咳痰4年，加重10 d，于2012年5月10日入院。患者于4年前受涼后出現咳嗽、咳痰癥狀，發熱無規律。體溫最高38.5℃，痰為黃白色黏痰，曾于當地醫院予抗感染治療，癥狀可好轉，每年發作4～5次，于入院前10 d受涼后出現癥狀加重，伴有盜汗、納差、消瘦，間斷關節疼痛，無咯血，胸痛，皮疹，呼吸困難，曾于當地醫院抗感染治療，癥狀無明顯好轉，就診于我院門診。查血常規：白細胞（WBC）12.25×109/L，中性粒細胞 0.76，胸片：雙肺紋理增多，雙肺門飽滿濃密，右下肺片狀密度增高影，為進一步診治收入我科。既往28年前曾患“血小板減少癥”，“聽力下降”，“鼻竇炎”病史4年，無家族遺傳病史。入院查體：體溫 37℃ ，脈搏 98次/min，呼吸18次/min，血壓90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），全身皮膚黏膜無黃染出血，淺表淋巴結無腫大，胸廓對稱，雙肺叩診音清，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及濕性啰音，心腹未見明顯異常。血常規：WBC 10.0×109/L，紅細胞（RBC）4.52×1012/L，中性粒細胞 0.82，淋巴細胞 0.10，單核細胞0.069，尿常規正常，便常規潛血（+），肝、腎功能大致正常，心肌酶及肌鈣蛋白T正常，支原體冷凝集試驗、支原體抗體免疫球蛋白（Ig）M陰性，嗜肺軍團菌IgG、IgM陰性，G試驗陰性，結核菌素實驗、血清結核抗體陰性，人免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性。血氣分析： pH 7.45，p（CO2）32.6 mm Hg，p（O2）69.5 mm Hg，肺功能示用力肺活量（FVC） 102%（占預計值百分比），第1秒用力呼吸容積（FEV1）0.88，痰抗酸染色、真菌孢子均陰性，痰培養見銅綠假單胞菌生長。風濕免疫全項：IgG＜0.333 g/L （7.51～15.60 g/L），IgA＜0.067 g/L （0.82～4.53），IgM＜0.04 g/L （0.46～3.04 g/L），IgE＜5 000 IU/L（＜165 000 IU/L），補體 C3 0.937 g/L（0.79～1.52 g/L），補體 C4 0.296 g/L（0.16～0.38 g/L），C 反應蛋白（CRP）40.1 mg/L（＜8.0 mg/L），余未見異常。胸部CT結果：（1）雙下葉及右下葉多發實變、斑片影，部分擴張支氣管，雙肺部分支氣管壁增厚并樹芽影，考慮感染性病變，細支氣管炎。（2）前縱隔軟組織密度影（胸腺瘤）。（3）兩肺間質紋理增多。（4）脾臟飽滿。鼻竇CT結果:全組鼻竇炎。給予抗感染對癥治療。13 d后再次復查免疫全項：IgG＜0.330 g/L，IgA＜0.067 g/L，IgM＜0.042 g/L， CRP 7.3 mg/L，補體C3/C4正常，循環免疫復合物、抗核抗體正常，IgE＜5 000 IU/L，結果仍顯示免疫球蛋白均極度減低。追查外周血 T細胞亞群分析：總 T淋巴細胞（）：0.621（0.610～0.850）， 輔助/誘導 T 淋巴細胞（0.340～0.700），抑制/細胞毒 T 淋巴細胞0.727（0.250～0.540），輔助/抑制 T 淋巴細胞比值（Th/Ts）：0.28（0.68～2.47）。診斷：Good’s綜合征。在原有抗感染對癥治療基礎上，加用靜脈注射丙種球蛋白10g/d,共2d。3 d后復查免疫球蛋白：IgG 87.6 g/L，IgA＜0.067 g/L，IgM＜0.042 g/L，IgE＜5 000IU/L。患者體溫正常，呼吸系統癥狀好轉出院。定期靜脈注射丙種球蛋白，隨訪4個月未再發熱。

2 討論

Good’s綜合征是由1954年R.A.Good發現患者有胸腺瘤及低丙種球蛋白血癥的聯合癥狀而命名[1]。目前,它作為獨立的實體被分類，是與胸腺瘤相關的原發免疫缺陷，患者的體液免疫及細胞免疫均有缺陷。Good’s綜合征是一種少見病，其發病年齡多在40～60歲，無性別差異，通常 Good’s綜合征的診斷早于胸腺瘤的診斷。免疫研究發現，異常的有低丙種球蛋白血癥伴隨B細胞減少或缺乏，和T淋巴細胞計數減少，和比值的倒置，T細胞對有絲分裂原的異常反應。血細胞計數可以出現貧血（繼發于再生障礙性、溶血性或惡性貧血），中性白細胞減少，血小板減少癥和嗜酸性粒細胞缺乏，甚至B淋巴細胞產生障礙。Good’s綜合征患者表達CD28抗原的和T淋巴細胞及幼稚T輔助淋巴細胞明顯低于健康對照者,而不表達CD28的T淋巴細胞會出現增殖嚴重受損[2]。典型癥狀包括反復的感染、體質量下降、疲勞乏力、非感染源的慢性腹瀉，也可以發展成自身免疫性疾病，重癥肌無力、單純紅細胞生成障礙、溶血性貧血、糖尿病、斑禿、進行性多灶性白質腦病等。本例臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查都符合Good’s綜合征的診斷，并且患者既往就曾有血小板減少病史。然而，Good’s綜合征患者常常存在變異，大約50%的患者并不存在免疫缺陷，也有一些免疫缺陷的患者沒有出現反復感染。雖然胸腺瘤患者中合并低丙種球蛋白血癥比例只有6%～11%，但并非所有低丙種球蛋白血癥的患者均出現B淋巴細胞減少，因此Good’s綜合征真正發病率可能會高一些。胸腺瘤可與慢性感染、腹瀉、低丙種球蛋白血癥同時發現，有些患者在胸腺瘤切除后多年才出現慢性感染、腹瀉或低丙種球蛋白血癥。Good’s綜合征患者常常因為免疫功能低下而反復發生呼吸道感染，本例患者就以反復肺部感染并支氣管擴張為特征，并因咽鼓管反復感染而導致聽力下降。約50%的Good’s綜合征患者合并出現慢性腹瀉,雖然有時可以分離到一些腸道細菌、賈第鞭毛蟲和巨細胞病毒(CMV),但大多數腹瀉患者不能檢測到致病原。追溯本例患者病史，4年前曾有反復腹瀉，經治療后癥狀好轉，但目前便潛血仍陽性。Good’s綜合征的治療主要是靜脈注射免疫球蛋白替代治療、抗感染或胸腺切除治療,但治療有效率不到40%,病死率高達44.5%[3]。持續和重度的低丙種球蛋白血癥必然會帶來反復的感染，嚴重者會導致死亡。因此，對于伴有感染病灶的Good’s綜合征患者給予免疫球蛋白的補充非常合理，這也在眾多專家中達成共識。

總之，對于臨床遇到的反復感染發熱的患者，醫生不能一味的調整、更換抗生素，還要對患者體液免疫及細胞免疫進行評估監測，及時想到本病的可能，避免誤診。

[1]Good RA.Agammaglobunemia:a provocative experiment of nature[J].Bull Univ Minn Hosp Med Found,1954,26:1-19.

[2]Kuribayashi K,Fujimi A,Kobune M,etal.Pure red cell aplasia associated with Good’s syndrome accompanied by decreased stem cell factor production in the bone marrow [J].Intern Med,2010,49(5):377-382.

[3]Kelesidis T,Yang O.Good’s syndrome remains a mystery after 55 years:A systematic review of the scientific evidence[J].Clin Immunol,2010,135(3):347-363.