鞘內注射咪唑安定對蛛網膜下腔麻醉效果的影響

李肇端 周 汾 宮麗榮 閆雨苗 余劍波

研究表明，鞘內給予阿片類藥物、氯胺酮等麻醉輔助藥可增加麻醉維持時間[1-2]。但患者術后易出現瘙癢、尿潴留、惡心嘔吐，甚至嚴重呼吸抑制等各種不良反應[3-4]。有研究顯示，給予小劑量咪唑安定可以產生抗傷害性刺激作用，同時增強局部麻醉藥的作用，卻未見明顯的不良反應[5]。本研究旨在觀察鞘內注射布比卡因復合咪唑安定對軀體感覺阻滯和術后鎮痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月—2011年2月于我院行子宮切除術的患者86例，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡24～36歲，體質量67～108 kg，隨機分為對照（A）組43例和咪唑安定（B）組43例。排除標準：椎管內麻醉禁忌患者，對布比卡因或咪唑安定敏感患者，接受慢性疼痛治療的患者。2組患者年齡、體質量、身高、麻醉時間以及手術時間差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會批準，并均與患者簽訂知情同意書。

Table 1 Comparison of clinical data between two groups表1 2組患者一般資料比較 （n=43，±s）

Table 1 Comparison of clinical data between two groups表1 2組患者一般資料比較 （n=43，±s）

均P>0.05

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1.2 麻醉方法 患者入室后，常規監測心電圖（ECG）、無創血壓和血氧飽和度，同時開放靜脈給予羥乙基淀粉130/0.4，羥乙基化氯化鈉注射液10 mL/kg。患者側臥位后，定位L3～4或L4～5間隙，局麻皮丘后，25號針穿入蛛網膜下腔。A組給予0.5%布比卡因3 mL+0.4 mL生理鹽水，B組給予0.5%布比卡因3 mL+50%咪唑安定0.4 mL（2 mg）。2組藥物注射均在10 s內完成。所有患者藥物注射完后，留置硬膜外導管以備術中追加1%利多卡因，術中麻醉平面控制在T8以下。所有患者面罩吸氧2 L/min，術中血壓和心率每5 min監測一次。發生低血壓的患者，首先加快補充羥乙基淀粉注射液，并給予3 mg麻黃堿，防止術中及術后低血壓。

1.3 監測指標 記錄患者感覺阻滯開始時間（完成鞘內注射到T8以下感覺完全喪失）、運動阻滯開始時間（完成鞘內注射到下肢不能活動的時間）、感覺阻滯持續時間（感覺完全喪失到感覺恢復時間）、運動阻滯持續時間（下肢不能活動到運動恢復的時間）。采用Ramsay鎮靜評分評估術后患者麻醉后（T1）、用藥后 5 min（T2）、用藥后 30 min（T3）以及用藥后 60 min（T4）的鎮靜程度。1分：患者焦慮、躁動不安；2分：患者配合，有定向力、安靜；3分：患者對指令有反應；4分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍；6分：嗜睡，無任何反應。同時記錄所有患者的不良反應及所需利多卡因劑量。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行處理。計量資料以±s表示，單獨樣本組間比較用t檢驗，各時點比較采用重復測量資料的方差分析，計數資料采用卡方（χ2）檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果的比較 所有患者皆成功鞘內給藥，A組5例（11.6%）患者術中硬膜外追加1%利多卡因5 mL，B組無一例患者追加利多卡因。與A組相比較，B組感覺阻滯持續時間延長，差異有統計學意義（P<0.05），但感覺阻滯開始時間、運動阻滯開始及持續時間差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 2組Ramsay鎮靜評分比較 不同時間2組及組內不同時間的Ramsay鎮靜評分比較差異均無統計學意義（均P>0.05），且組間與時間因素間不存在交互作用（P>0.05），見表3。

2.3 不良反應比較 2組術后均無一例患者發生神經損傷、感染等并發癥。B組的惡心嘔吐發生率低于A組，差異有統計學意義（P<0.05），其他不良反應的構成差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

Table 2 Comparison of anesthesia effect between two groups表2 2組患者麻醉效果比較 （n=43，min，±s）

Table 2 Comparison of anesthesia effect between two groups表2 2組患者麻醉效果比較 （n=43，min，±s）

*P<0.05，**P<0.01

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Table 3 Comparison of Ramsay sedation scores during different time points between two groups表3 2組患者各時段Ramsay鎮靜評分比較 （分，±s）

Table 3 Comparison of Ramsay sedation scores during different time points between two groups表3 2組患者各時段Ramsay鎮靜評分比較 （分，±s）

F 組間=2.266，F 時間=2.036，F 交互=0.680，均 P>0.05

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Table 4 Comparison of adverse effects between two groups of patients表4 2組患者不良反應比較 例（%）

3 討論

鞘內注射咪唑安定可以增強鎮痛作用并延長局麻藥時效，其機制是與脊髓處苯二氮/γ-氨基丁酸（GABA）受體結合，通過激發內源性阿片肽作用于脊髓δ受體而產生增強鎮痛作用[6]。目前尚少見鞘內注射局麻藥復合咪唑安定對子宮切除術患者影響的報道。以往研究表明1～2 mg咪唑安定并不增加神經損傷等并發癥，用于鞘內注射安全有效[7]。因此，本研究選擇2 mg咪唑安定復合布比卡因鞘內注射，結果顯示，所有患者皆成功鞘內給藥，除A組5例患者追加利多卡因外，其余麻醉效果均非常滿意，且手術整個過程順利。B組感覺阻滯持續時間長于A組，差異有統計學意義，但2組感覺阻滯開始時間、運動阻滯維持時間和Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義，表明2 mg咪唑安定復合布比卡因鞘內注射可以明顯延長局麻藥的鎮痛效果，但對運動神經無明顯影響，同時也不增加患者鎮靜程度。GABA是脊髓內廣泛存在的重要的抑制性遞質，可抑制傷害性刺激信號在中樞的傳遞。通常介導GABA中樞相應的受體至少有 GABAA、GABAB和GABAC3大類。筆者推測鞘內注射咪唑安定激動脊髓GABAA受體從而產生抗傷害效應，激發內源性阿片肽作用于脊髓δ受體而產生與布比卡因協同作用，從而延長感覺阻滯持續時間。Prakash等[8]鞘內注射咪唑安定劑量為2 mg，結果顯示，咪唑安定組術后疼痛評分明顯下降，且鎮痛時間呈劑量依賴性，本研究也發現咪唑安定組感覺阻滯持續時間明顯延長，與上述報道相一致。本研究顯示，2組運動阻滯時間差異無統計學意義，表明其并不受影響，考慮可能與咪唑安定的劑量、濃度以及腰麻本身感覺阻斷順序（運動感覺最后被阻滯）有關。

本研究中所有患者均穿刺成功，無一例發生神經損傷、感染等嚴重并發癥。2組患者不良反應主要有心動過緩、嗜睡、低血壓和惡心嘔吐等，并且2 mg咪唑安定鞘內注射可明顯減少術后惡心嘔吐，與Triki等[9]研究結果相似。因此，鞘內注射布比卡因復合2 mg咪唑安定可延長麻醉鎮痛時間，減少不良反應，但不延長運動阻滯時間。

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[2]Rojas AC,Alves JG,Moreira E,etal.The effects of subarachnoid administration of preservative-free S(+)-ketamine on spinal cord and meninges in dogs[J].Anesth Analg,2012,114(2):450-455.

[3]Murali Krishna T,Panda NB,Batra YK,etal.Combination of low doses of intrathecal ketamine and midazolam with bupivacaine improves postoperative analgesia in orthopaedic surgery[J].Eur J Anaesthesiol,2008,25(4):299-306.

[4]Essving P,Axelsson K,Aberg E,etal.Local infiltration analgesia versus intrathecal morphine for postoperative pain management after total knee arthroplasty:a randomized controlled trial[J].Anesth Analg，2011,113(4):926-933.

[5]Boussofara M,Carlès M,Raucoules-AiméM,etal.Effects of intrathecal midazolam on postoperative analgesia when added to a bupivacaine-clonidine mixture[J].Reg Anesth Pain Med，2006,31(6):501-505.

[6]Shadangi BK,Garg R,Pandey R,etal.Effects of intrathecal midazolam in spinal anaesthesia:a prospective randomised case control study[J].Singapore Med J,2011,52(6):432-435.

[7]Wu YW,Shiau JM,Hong CC,etal.Intrathecal midazolam combined with low-dose bupivacaine improves postoperative recovery in diabetic mellitus patients undergoing foot debridement[J].Acta Anaesthesiol Taiwan，2005,43(3):129-134.

[8]Prakash S,Joshi N,Gogia AR,etal.Analgesic efficacy of two doses of intrathecal midazolam with bupivacaine in patients undergoing cesarean delivery[J].Reg Anesth Pain Med，2006,31(3):221-226.

[9]Triki Z,Gargouri A,Grati H,etal.Intrathecal midazolam in continuous spinal anaesthesia in patient with severe aortic stenosis[J].Ann Fr Anesth Reanim,2008,27(11):962-963.