葉天士《臨證指南醫案》應用仲景瀉心湯方證辨析*

韓順平，馬 嘯，王富雄

（1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津市南開醫院，天津 300100）

瀉心湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》篇，為治療痞證而設立，其中，大黃黃連瀉心湯由純系苦寒之大黃、黃連組成，用于熱痞；附子瀉心湯是在大黃黃連瀉心湯基礎上加黃芩、附子而成，主治大黃黃連瀉心湯證兼見陽虛；半夏瀉心湯由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、甘草、大棗組成，用于寒熱錯雜痞；生姜瀉心湯是在半夏瀉心湯基礎上加生姜而成，用于寒熱錯雜兼有水氣之痞證；甘草瀉心湯是在半夏瀉心湯基礎上減人參再加大甘草用量而成，用于寒熱錯雜兼有氣虛之痞證。清代醫家葉天士在臨床使用張仲景方劑時忠于原意，重視抓住，主證主藥，其他增損由人，故能兼顧其原方的原則，不失其靈活性[1]。葉天士《臨證指南醫案》中，瀉心湯（法）案例共有22例，其中，腫脹門1例、痞門3例、嘔吐門4例、吐蛔門1例、暑門1例、濕門1例、噎膈反胃門1例，瘧門8例、痢門1例、胃脘痛門1例。具體應用情況如下。

1 熱邪里結 升降失調

某案：舌赤，濁嘔，不寐不饑，陽邪上擾，治以苦辛，進瀉心法。黃芩、黃連、炒半夏、枳實、姜汁。

某案：脈不清，神煩倦，中痞惡心，乃熱邪里結，進瀉心法。炒半夏、黃芩、黃連、干姜、枳實、杏仁。

以上兩個瀉心法案例，葉天士將其歸為熱邪里結，并宗仲景瀉心湯證邪陷熱結，氣機升降失職，寒熱互結的病機特點，針對患者舌赤、濁嘔、神煩倦、中痞惡心等癥，用仲景之瀉心法。即以仲景瀉心湯中半夏下氣開結，干姜辛散痞結，黃芩、黃連苦降泄熱，辛開苦降，減去仲景瀉心湯中人參、炙甘草、大棗等甘補之品，且加入枳實、杏仁苦泄降氣，行氣消痞，體現了葉天士半夏、黃芩、黃連、干姜、枳實、杏仁等苦寒與辛溫相配，以達辛開通陽，苦降瀉濁的治療目的。其瀉心法的>應用，正如尤在涇《金匱要略心典》“中氣既痞，升降失常，于是獨陽上逆而嘔，獨陰下走而腸鳴，……黃連、黃芩苦以降陽，半夏、干姜辛以升陰，陰升陽降，痞將自解”對張仲景經旨闡述[2]。

2 熱邪內陷 正虛邪留

項案：陽氣最薄，暑入為瘧，先由肺病，桂枝白虎湯。氣分以通營衛為正治，今中焦痞阻，冷凍飲料不適，熱邪宜清，胃陽亦須扶護，用半夏瀉心法。半夏、黃連、姜汁、茯苓、人參、枳實。

毛案：又寒熱由四末以擾中宮，胃口最當其殘害，熱悶不饑，胃傷邪留，清熱利痰。固為要法，但有年氣弱，兼之病經匝月，清邪之中，必佐輔正，議用半夏瀉心法。人參、半夏、黃連、黃芩、枳實、姜汁。

孫案：陽虛之體，伏暑成瘧，涼藥只宜少用，身麻屬氣虛，用生姜瀉心法，半夏、生姜汁、茯苓、炙甘草、南棗肉。

從以上兩個半夏瀉心法的>案例中，項案陽氣最薄，暑入為瘧，熱邪宜清，胃陽亦須扶護，毛案胃傷邪留，有年氣弱，清邪之中，必佐輔正，藥用半夏、黃連、姜汁、枳實苦寒與辛溫相配，辛開通陽，苦降瀉濁，又用人參甘溫補中，由此推測此半夏瀉心法的>病機為熱邪內陷，正氣已虛，其半夏瀉心法實為仲景半夏瀉心湯的具體體現，但全方只用仲景半夏瀉心湯中的人參而無炙甘草、大棗，并加入枳實，表明其用仲景半夏瀉心湯之法，而不拘于其方。

生姜瀉心法案例伏暑成瘧，且氣虛明顯，藥用生姜、半夏溫中散結，炙甘草、南棗肉益氣，去黃芩、黃連之苦寒之品，表明葉天士生姜瀉心法之用，重在溫中補虛，并用茯苓易人參，健脾利濕，以突出其暑瘧的用藥特點。

3 胃陽大傷 濁陰上逆

吳案：寒熱邪氣擾中，胃陽大傷，酸濁上涌吐出，脘痛如刺，無非陽衰，陰濁上僭，致胃氣不得下行，高年下元衰憊，必得釜底暖蒸，中宮得以流通，擬用仲景附子瀉心湯，通陽之中，原可泄熱開導。人參、熟附子、淡干姜、黃連、炒半夏、枳實、茯苓。

江案：脈弦遲，湯水不下膈，嘔吐涎沫，此陽結，飲邪阻氣，議以辛熱通陽，反佐苦寒利膈，用瀉心法。人參、附子、干姜、生姜汁、黃連、黃芩、半夏、枳實。

以上兩個醫案，葉天士將其歸為胃陽虛，濁陰上逆。其中吳案陽衰，陰濁上僭，胃氣不得下行，用仲景附子瀉心湯，旨在以附子溫腎陽、暖脾陽，以助中宮；干姜、半夏溫中散結；人參補益中陽，黃連苦降瀉濁，枳實行氣消痞。江案用仲景瀉心法之用藥是吳案中附子瀉心湯之藥物去茯苓，加姜汁、黃芩而成。旨在辛熱通陽，反佐苦寒利膈，以大辛大熱之附子通陽，干姜、半夏溫中散結，以通中陽；反佐苦寒之黃連、黃芩苦降瀉濁以利膈，枳實行氣消痞，人參補益中陽。江案瀉心法實為仲景附子瀉心湯的靈活應用。

4 暑濕傷中痰熱阻氣

席案：脈右歇，舌白渴飲，脘中痞熱，多嘔逆稠痰，曾吐蛔蟲，此伏暑濕，皆傷氣分，邪自里發，神欲昏冒，濕邪不運，自利黏痰，議進瀉心法。半夏瀉心湯。

胡案：不饑不食不便，此屬胃病，乃暑熱傷氣所致，味變酸濁，熱痰聚脘，苦辛自能泄降，非無據也。半夏瀉心湯去甘草、干姜，加杏仁、枳實。

以上兩個應用半夏瀉心法的>案例為暑濕傷中，熱痰聚脘，所致中焦不運，故葉天士采用半夏瀉心湯治療，以其苦以清熱，苦以燥濕，使熱去濕除，辛以通陽，辛以散結，使陽運濕散。葉天士認為半夏瀉心湯“藥取苦味之降，辛氣宣通”，“苦可去濕，辛以通痞”，“苦降能驅熱除濕，辛通能開氣宣濁”，“苦辛瀉降痰熱”，這些觀點繼承了張仲景的學術思想，并且在臨證實踐中進行發揮。《臨證指南醫案》中治療濕熱最常用的藥物黃芩、黃連、半夏、干姜、枳實、杏仁就是從半夏瀉心湯方組成藥物搜集而來。半夏瀉心湯所體現的主要治法苦辛通降法也是溫病學派治療濕熱證的基本方法[3]。

5 肝邪乘胃邪陷厥陰

馬案：瘧半月不止，左脅下已有瘧母，寒熱時，必氣痞嘔逆，乃肝邪乘胃，有邪陷厥陰之象，擬進瀉心法。黃連、黃芩、干姜、半夏、人參、枳實。

陳案：宿病沖氣胃痛，今飽食動怒痛發，嘔吐，是肝木侵犯胃土，濁氣上踞，脹痛不休，逆亂不已，變為先寒后熱，煩躁面赤汗泄，此為厥象，厥陰肝臟之現癥，顯然在目，夫痛則不通，通字須究氣血陰陽，便是看診要旨矣，議用瀉心法。干姜、黃連、人參、枳實、半夏、姜汁。

以上兩個應用瀉心法的>案例，葉天士將其歸為肝邪乘胃，邪陷厥陰。葉天士采用瀉心法治療，以黃芩、黃連清熱，干姜、半夏辛散溫中散結，人參之甘補益胃，枳實調理氣機，主要合用苦辛并進，以解厥陰寒熱之邪，泄肝安胃。半夏瀉心湯本來用以治療中焦痞結、升降失常，寒熱錯雜之證。葉天士發揮了此方辛苦合用的特性，用苦以泄肝清熱，用辛以散痞通胃，在原方上略為加減，而成了泄肝和胃之方[4]。《臨證指南醫案》中葉天士依據張仲景理法總結出治肝的思路如：治肝體、治肝用；治肝不應、取之陽明；暢肺氣以疏肝氣，以肺主一身之氣之故，這兩例體現了葉氏“和胃以疏肝”的學術思想[3]。

6 寒熱錯雜 陰陽逆亂

盧案：陰陽逆亂，已成關格，議用附子瀉心湯，為上熱下寒主治。

陰陽逆亂，已成關格，葉天士用附子瀉心湯，以黃芩、黃連清熱，附子辛散溫中散結，苦辛并進，以達清上熱，溫下寒，調整氣機，將仲景附子瀉心湯靈活運用到關格治療。

葉天士《臨證指南醫案》臨床應用瀉心湯（法），其病機特點可歸納為：1）熱邪里結，升降失調。2）熱邪內陷，正虛邪留。3）胃陽虛，濁陰上逆。4）暑濕傷中，痰熱阻氣。5）肝邪乘胃，邪陷厥陰。6）寒熱錯雜，陰陽逆亂。其瀉心法之用，對邪熱里結者，升降失調，去其補益藥，加入理氣藥，重在調理氣機，開散郁結，以達邪熱清，氣機調的治療目的；對正氣已虛，熱邪內陷者，其清邪之中，必佐輔正，并加入枳實，以達清補之中兼以行氣的治療目的；對胃陽虛、濁陰上逆者，旨在辛熱通陽，反佐苦寒利膈，以達通陽泄熱開導之作用；對暑濕傷中，痰熱阻氣者，旨在以其苦以清熱，苦以燥濕，使熱去濕除，辛以通陽，辛以散結，使陽運濕散；對肝邪乘胃，邪陷厥陰者，旨在苦辛并進，開痞散結，以解厥陰寒熱之邪；陰陽逆亂，已成關格者，其將仲景附子瀉心湯靈活運用到關格治療，旨在以黃芩、黃連清熱，附子辛散溫中散結，苦辛并進，以達清上熱，溫下寒。

以上表明，葉天士將仲景瀉心法運用于溫熱類疾病的臨證治療，以泄熱、扶中、舒展氣機為要法，張仲景所設5個瀉心湯除大黃黃連瀉心湯純系苦寒并用，余皆熔寒溫于一爐，苦辛并進，補瀉兼顧，用于寒熱夾雜，虛實互呈之痞證。葉天士深得張仲景辨證論治之精髓，根據瀉心法之組方特點，從臨床實際出發，知常達變，師古而不泥古[5-6]。葉天士認為“苦降能驅熱除濕，辛通能開氣宣濁”，結合自己的臨證體會指出“濕熱非苦辛寒不解”，從而將瀉心法廣泛地運用于濕熱、暑濕、痰熱阻痹之眾多病證中，諸如腫脹、痞證、嘔吐、吐蛔、暑濕熱證、濕熱證、噎膈反胃，瘧疾、胃脘痛、下痢、脾癉、肢厥、神識如蒙等，發展了瀉心法的>使用范圍，堪稱善師張仲景之典范[7]。葉天士繼承了張仲景《傷寒論》的精髓，并且在《傷寒論》基礎上發展了外感熱病的治療思想和方法，《臨證指南醫案》體現了葉天士用張仲景之法，而不拘于張仲景之方，巧妙運用并深入發展張仲景學術思想，靈活運用辛開苦降法于臨床具有鮮明的學術特點[8]。

[1]孫孝洪.論經方在葉案中的運用和發展[J].浙江中醫雜志，1980，15（11）：552.

[2]尤在徑.金匱要略心典[M].上海：上海衛生出版社，1965.

[3]李耀輝，馬戰平，曹利平.葉天士運用半夏瀉心湯[J]吉林中醫藥，2012，32（7）：747－748.

[4]趙川榮.泄肝和胃法在葉案中的運用[J].中醫雜志，1968，27（1）：17-18.

[5]柯雪帆.傷寒論選讀[M].上海：上海科學技術出版社，1996.

[6]吳仕驥.簡析葉天士對《金匱要略》的運用與發揮[J].天津中醫學院學報，1995，14（1）：8－9.

[7]黃金玲陳 澄.葉天士運用瀉心法經驗探析[J]安徽中醫學院學報，1999，18（5）：26－27.

[8]葉天士.臨證指南醫案[M].北京：中國中醫藥出版社，2008.