嚴重結節性肝硬化患者LC手術風險因素的臨床探討

丁海波

（蘭州市第一人民醫院肝膽外科，甘肅 蘭州 730050）

嚴重結節性肝硬化患者LC手術風險因素的臨床探討

丁海波

（蘭州市第一人民醫院肝膽外科，甘肅 蘭州 730050）

目的 探討嚴重結節性肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術（LC）的手術風險因素。方法 對2005年3月至2011年9月在我院接受常規LC的58例嚴重結節性肝硬化患者的治療結果進行回顧性分析。結果 LC成功52例，中轉開腹手術6例。術后出現膽漏2例，其中經腹腔引流痊愈1例，經超聲介入治療痊愈1例；術后肺部感染2例，放置腹腔引流管16例；術后出現腹水10例；切口感染3例；12例輸注血漿蛋白制品。手術時間平均60～120分鐘，術中無膽總管損傷。患者均經綜合支持治療痊愈，平均住院時間12天。結論 嚴重結節性肝硬化患者行LC是相對安全的，但常規剝離膽囊床的過程存在一定風險。

嚴重結節性肝硬化；腹腔鏡膽囊切除術；膽囊結石；膽囊切除術

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊良性病變的“金標準”且被廣泛應用。受肝功能損害及門靜脈高壓的影響，肝硬化患者LC因可能發生難以控制的術中出血和術后肝功能衰竭等并發癥，而成為LC的絕對或相對禁忌證[1～2]。我們通過對接受常規LC的58例嚴重結節性肝硬化患者的治療結果進行回顧性分析，探討了嚴重結節性肝硬化患者LC的手術風險因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

58例癥狀性膽囊結石患者中，男38例，女20例，年齡35～65歲，平均46歲。膽囊結石和肝硬化的診斷根據病史及肝功能、超聲、CT等檢查結果，并結合術中腹腔鏡下肝臟典型的結節樣改變。本組包括肝炎后肝硬化56例，酒精性肝硬化2例。術前肝功能根據Child分級:A級41例，B級13例，C級4例。58例患者均為擇期手術。

1.2 方法

術前常規檢查血常規、肝腎功能、凝血功能及X線胸片、腹部超聲檢查，25例患者行食道吞鋇檢查，肝功能Child分級C級患者行CT檢查。對肝功能Child A級患者術前不做特殊準備，對B級、C級患者，術前采取保肝、控制腹水、改善凝血機能等治療，糾正肝功能至A級或B級。所有LC均在全麻下按常規三孔法或四孔法完成。術后抗感染、止血、支持及對癥治療。

2 結果

本組中LC手術成功52例，中轉開腹手術6例。術中出血6例，經壓迫、反復電凝止血2例，4例因出血難以控制，中轉開腹手術；膽漏4例，術中發現并中轉開腹手術處理2例，術后發現膽漏2例，1例經腹腔引流痊愈，1例經超聲介入治療痊愈。術后肺部感染2例，腹腔引流16例，術后出現腹水10例，切口感染3例，12例輸注血漿、蛋白制品。手術時間平均60～120分鐘，術中平均出血（120.5±50.2）ml，術中無膽總管損傷。患者經綜合支持治療均痊愈出院，平均住院（10.0±2.6）天。

3 討論

研究發現，肝硬化患者膽結石的發病率高出正常人2～5倍，可能原因包括:（1）肝硬化時膽汁中未結合膽紅素水平增高，膽汁酸組分異常，具有成石傾向；（2）肝硬化時，肝臟代謝功能異常，造成膽紅素代謝紊亂；（3）肝硬化時膽囊壁增厚，容量減少，收縮功能不良，膽汁易淤滯沉淀。肝硬化患者由于肝功能受損及門靜脈高壓的影響，切除膽囊具有較高的危險性。

隨著腹腔鏡手術的普及應用，LC已被廣大患者視為小手術，所以，術中、術后發生嚴重并發癥往往不能被患者及其家屬理解，容易引發糾紛。而探討這類疾病的手術風險因素，對手術及術后并發癥的預防具有指導意義。

肝硬化早、中期肝體積正常或略大，此期膽囊結石的治療采用常規腹腔鏡手術即可，不會明顯增加手術的風險。而肝硬化后期肝體積縮小、重量減輕，肝硬度增加，表面呈顆粒狀或小結節狀，彌漫性地分布于全肝。由于肝細胞壞死、纖維組織增生和假小葉形成肝硬化結節使膽囊床凹凸不平，血管與膽管位置變淺，肝內血管系統受到相應的破壞和改建，導致肝內血管網的減少和異常吻合支的形成，肝動脈與門靜脈形成異常吻合支，故損傷后出血較迅猛。

蔡昌平等[3]對128例肝臟標本進行解剖，發現膽囊床內血管有膽囊動脈深支及分支的占71.1%；肝中靜脈及其屬支占12.5%；肝門靜脈右支及其分支（分主干和分支兩類），主干占39.8%，肝門靜脈右支的分支占14.8%；肝門靜脈左支的分支占2.34%；膽囊靜脈在膽囊附著面有小靜脈與肝中靜脈，肝門靜脈左、右支的分支相連；膽囊床內肝管有膽囊下肝管和右副肝管兩類，膽囊下肝管約14.8%；右副肝管約7.0%[4]。劉靜等[5]研究證明，突入膽囊床的肝中靜脈屬支破裂是引起膽囊切除時膽囊床大出血的主要原因。

由于肝硬化患者肝臟正常比例改變，以及肝纖維化使肝臟變硬導致牽引較為困難或因為肝方葉異常增大而影響膽囊三角的暴露和操作[6]，肝硬化合并膽結石患者LC的風險明顯高于普通人[7]。此類患者的膽囊床往往存在擴張迂曲的血管，很容易損傷并引起彌漫性出血，而且很難控制[8]。本組病例中，術中合并出血6例，膽漏4例，6例中轉開腹手術，均于剝離膽囊床時發生，說明常規LC的風險主要在膽囊床的剝離過程中。

肝硬化患者手術耐受性差，因此，保證手術的安全性就顯得非常重要。膽囊結石作為一種良性疾病，手術的目的是為了切除膽囊，消除癥狀。手術應該盡可能減少并發癥，降低死亡率。LC是一種微創手術，應該避免微創致重創。所以，筆者考慮嚴重肝硬化LC如果能夠保留膽囊床，可以巧妙回避易導致出血、膽漏的主要危險因素，有效降低手術并發癥，節約醫療資源，間接取得良好的經濟效益。

[1]Lacy AM，Balaguer C ，Andrade E ，et al.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients.Indication or contradiction[J].Surg Endosc，1995，9（4）:407～408.

[2]Morino M，Cavuoti G，Miglietta C，et al.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhosis:contraindication or privileged indication[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2000，10（6）:360～363.

[3]蔡昌平，代小思.膽囊床內血管的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，2005，23（5）:451～453.

[4]蔡昌平.膽囊床內肝管的應用解剖[J].川北醫學院學報，2005，20（3）:244～245.

[5]劉靜，楊愛國，郭華，等.肝中靜脈屬支與膽囊床關系的應用解剖研究[J].臨床外科雜志，2007，15（7）:449～450.

[6]Leone N，Gaz-ino M，De Paolis P，et a1.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhosis patients[J].Dig Surg，2001，18（6）:449～452.

[7]陳衛彬，譚明揚，吳水來.肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術出血的預防和處理[J].國際醫藥衛生導報，2006，12（7）:30～31.

[8]Power C，Maguire D，McAnena O，et al.Use of the ultrasonic dissecting scalpel in laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc，2000，14（11）:1070～1073.

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1671-1246（2012）08-0148-02